Wyrok Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie z dnia 8 lipca 2015 r., IV K 184/12

wyrok Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie z dnia 8 lipca 2015 r., IV K 184/12

Tekst

1 Sygn. akt IV K 184/12

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

2 Dnia 8 lipca 2015 roku

3 Sąd Rejonowy Szczecin – Centrum w Szczecinie IV Wydział Karny

4 w składzie:

5 Przewodniczący: SSR Tomasz Banaś

6 Protokolant: staż. Aneta Mrówczyńska

7 w obecności prokuratora Hanny Karamańskiej

8 po rozpoznaniu dnia 16.10.2012 roku, 10.12.2012 roku, 29.01.2013 roku, 19.03.2013 roku, 30.04.2013 roku, 18.06.2013 roku, 24.09.2013 roku, 20.11.2014 roku, 18.05.2015 roku, 9.06.2015 roku, 8.07.2015 roku

9 sprawy

10 M. Ł., ur. (...) we W., syna W. i D. z domu Ł.

11 oskarżonego o to, że w dniu 12 kwietnia 2009 roku, wykonując obowiązki lekarza dyżurnego w Klinice (...) przy ul. (...) w S., naraził P. C. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, w ten sposób iż wbrew zaleceniom zawartym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17.12.1992 roku – „w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępnienia" – § 17, przekazując pacjenta do Oddziału Detoksykacji (...) ZOZ (...) w S. celem konsultacji i podjęcia ewentualnego leczenia z powodu wystąpienia objawów majaczenia drżennego – nie umieścił w dokumentacji medycznej informacji o stanie zdrowia chorego, powodach jego leczenia w Klinice (...) oraz nie zamieścił informacji co do postępowania z pacjentem w okresie przejściowym z uwagi na doznany uraz miednicy, co w konsekwencji spowodowało istotne ograniczenie możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych, a zatem było niezgodne z obowiązującymi zasadami wiedzy medycznej i doprowadziło do zgonu P. C. w dniu 16 kwietnia 2009 roku z powodu urazu obszaru pasa miednicy skutkującym złamaniem przezpanewkowym lewej kości biodrowej i zwichnięciem tylnym lewego stawu biodrowego, a także powstania rozległego krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej oraz zatorowości tłuszczowej płuc ,

12 tj. o czyn z art. 160 § 1 i 2 kk w zw. z art. 11 § 2 kk

13 I. Ustalając, że oskarżony M. Ł. w dniu 12 kwietnia 2009 roku, wykonując obowiązki lekarza dyżurnego w Klinice (...) przy ul. (...) w S., działając nieumyślnie, naraził P. C. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, w ten sposób, iż wbrew swoim obowiązkom, w tym wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 ze zm.), przekazując pacjenta do Oddziału Detoksykacji (...) ZOZ (...) w S. celem konsultacji i podjęcia ewentualnego leczenia z powodu wystąpienia objawów majaczenia drżennego, nie umieścił w dokumentacji medycznej informacji o stanie zdrowia chorego, powodach jego leczenia w Klinice (...) oraz nie zamieścił informacji co do postępowania z pacjentem w okresie przejściowym z uwagi na doznany uraz miednicy, co w konsekwencji spowodowało istotne ograniczenie możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych, a zatem było niezgodne z obowiązującymi zasadami wiedzy medycznej, tj. dopuścił się czynu z art. 160 § 2 i 3 kk, na podstawie art. 66 § 1 i 2 kk, art. 67 § 1 kk w brzmieniu przed zmianą wprowadzoną ustawą z dnia 27.09.2013 roku o zmianie ustawy – Kodeks postępowania karnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2013, poz. 1247) w zw. z art. 4 § 1 kk postępowanie karne wobec oskarżonego warunkowo umarza na okres 2 (dwóch) lat próby.

14 II. Na podstawie art. 67 § 3 kk w zw. art. 49 § 1 kk w brzmieniu przed zmianą wprowadzoną ustawą z dnia 20.02.2015 roku o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015, poz. 396) w zw. z art. 4 § 1 kk zobowiązuje oskarżonego do zapłaty tytułem świadczenia pieniężnego kwoty 2000 (dwóch tysięcy) złotych na rzecz Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej .

15 III. Zasądza od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe, w tym kwotę 80 (osiemdziesięciu) złotych tytułem opłaty.

16 Sygn. akt IV K 184/12

Uzasadnienie

17 Na podstawie przeprowadzonych w sprawie dowodów, Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny.

18 M. Ł. był zatrudniony przez (...) Publiczny Szpital (...) im. Prof. T. P. (...) w S. położony przy ulicy (...) (dalej: (...) nr 1) na czas określony, na stażu specjalizacyjnym, od 1 sierpnia 2008 roku do dnia 31 lipca 2014 roku, jako lekarz rezydent. Do jego obowiązków należało m.in. rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej i sporządzanie jej odpisów, a także dbanie o optymalną jakość świadczeń zdrowotnych.

19 Dowód:

20 ˗

21 zakres obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracownika – k. 661-662

22 ˗

23 wyjaśnienia M. Ł. – k. 944

24 ˗

25 umowa o pracę – k. 1001

26 ˗

27 regulamin porządkowy (...) nr 1 w S. – k. 1002-1022

28 W dniu 10 kwietnia 2009 roku P. C. jako pasażer samochodu marki F. (...), o numerze rejestracyjnym (...), doznał w wyniku wypadku komunikacyjnego, do którego doszło w S. przy ulicy (...) I 90-93, urazu miednicy. W chwili zdarzenia był pod wpływem alkoholu. Został przetransportowany karetką Pogotowia Ratunkowego do(...) na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR).

29 Dowód:

30 ˗

31 dokumenty z akt sprawy prowadzonych przez Prokuraturę Rejonową S.-Ś. w S. pod sygnaturą 2 Ds 361/11 dotyczące wypadku drogowego – k. 11-30

32 ˗

33 pismo (...) im. prof. A. S. w S.-Z. z dnia 20 kwietnia 2009 roku – k. 41

34 ˗

35 zeznania świadka J. C. – k. 120-121, 203, 771-771v

36 ˗

37 opinia techniczna z dnia 27 kwietnia 2009 roku – k. 136-140

38 ˗

39 karta zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego z dnia 10 kwietnia 2009 roku – k. 209

40 ˗

41 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

42 ˗

43 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

44 ˗

45 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

46 ˗

47 zeznania świadka A. B. – k. 326-328, 808v-811

48 ˗

49 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

50 ˗

51 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

52 Na (...)ze pacjentowi wykonano badania obrazowe w postaci zdjęcia rentgenowskiego i tomografii komputerowej, a także podstawowe badania laboratoryjne. Zweryfikowano również stan trzeźwości P. C., uzyskując wynik 2,74 promila alkoholu we krwi. Poszkodowany w wypadku pozostawał w logicznym kontakcie. Miał zachowane czucie i ukrwienie w uszkodzonej nodze, nie mógł się poruszać bez kuli.

53 Dowód:

54 ˗

55 zeznania świadka J. C. – k. 120-121, 203, 771-771v

56 ˗

57 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

58 ˗

59 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

60 ˗

61 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

62 ˗

63 zeznania świadka A. B. – k. 326-328, 808v-811

64 ˗

65 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

66 Po wstępnym wyrównaniu stanu pacjenta, został on przekazany na Oddział (...), na którym dyżur pełnili D. K., M. K. oraz S. S. (1). D. K., pełniący obowiązki pierwszego dyżurnego, przeprowadzał w tym czasie zabieg operacyjny i nie uczestniczył w procedurach związanych z przyjęciem P. C. na oddział. Decyzję w tym przedmiocie podjęli rezydent S. S. (1) oraz M. K. (ortopeda w trakcie specjalizacji), po ustnych konsultacjach z pierwszym dyżurnym. U pacjenta zdiagnozowano złamanie przezpanewkowe miednicy ze zwichnięciem tylnym w stawie biodrowym lewym. Wypełniający dokumentację S. S. (1) omyłkowo wpisał, że doszło do urazu po prawej stronie. O przyjęciu decydował lekarz wyznaczony do tej czynności, po zapoznaniu się ze stanem zdrowia chorego. Następnie za chorego odpowiadał lekarza przyjmujący albo operator, jeśli doszło do zabiegu.

67 Dowód:

68 ˗

69 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

70 ˗

71 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

72 ˗

73 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

74 ˗

75 zeznania świadka A. B. – k. 326-328, 808v-811

76 ˗

77 zeznania świadka M. J. – k. 330-332

78 ˗

79 zeznania świadka M. K. – k. 335

80 ˗

81 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

82 ˗

83 pismo (...) nr 1 w S. z dnia 16 maja 2011 roku – k. 652

84 ˗

85 regulamin pracy (...) nr 1 w S. wraz z aneksem i zarządzeniem wprowadzającym – k. 663-675

86 ˗

87 regulamin porządkowy (...) nr 1 w S. – k. 1002-1022

88 S. S. (2) zalecił pacjentowi leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe, ponowienie badań krwi wykonanych na (...)ze, kontrolę ciśnienia tętniczego oraz płynoterapię. M. K., oprócz współdecydowania o przyjęciu P. C. na oddział, nie podejmował w stosunku do niego żadnych dalszych czynności.

89 Dowód:

90 ˗

91 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

92 ˗

93 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

94 ˗

95 zeznania świadka M. K. – k. 335

96 P. C. od początku swojego pobytu w (...) nr 1 w S. zachowywał się agresywnie. Pierwotnie nie wyrażał zgody na leczenie. Zmienił zdanie, gdy poinformowano go o konieczności przeprowadzenia po paru dniach zabiegu operacyjnego. Jeszcze w dniu 10 kwietnia 2009 roku jego samopoczucie się poprawiło. Rozmawiał telefonicznie ze swoją konkubiną T. M., która nie zauważyła w jego zachowaniu nic niepokojącego. Następnego dnia odwiedziła go w szpitalu i ponownie nic nie wzbudziło jej obaw ani wątpliwości. P. C. skarżył się jedynie na ból nogi.

97 Dowód:

98 ˗

99 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

100 ˗

101 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

102 ˗

103 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

104 Wobec P. C. zastosowano standardowe postępowanie medyczne. Złamania tego rodzaju leczy się operacyjnie. Nie podejmuje się interwencji w przeciągu pierwszych paru dni, aby zweryfikować czy w wyniku urazu doszło do krwawienia w obrębie jamy brzusznej. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy uraz nie jest zbyt rozległy, a pacjent ustabilizowany. W razie wątpliwości co do krwotoku zasięga się konsultacji chirurgicznej. W trakcie obserwacji monitoruje się stan pacjenta poprzez pomiary ciśnienia tętniczego, kontrolne badania morfologiczne, ewentualnie wykonuje jonogram. Uraz tego typu nie jest zaopatrywany opatrunkiem gipsowym, nie umieszcza się kończyny na wyciągu. Na wybór metody leczenia nie ma wpływu stan trzeźwości pacjenta.

105 Dowód:

106 ˗

107 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

108 ˗

109 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

110 ˗

111 zeznania świadka A. B. – k. 326-328, 808v-811

112 ˗

113 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

114 ˗

115 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

116 ˗

117 pismo (...) nr 1 w S. z dnia 11 grudnia 2009 roku – k. 374-375

118 ˗

119 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

120 Powyższe procedury zostały zachowane także w odniesieniu do P. C.. Chory leżał na łamanym łóżku, z miednicą ustawioną pod odpowiednim kątem, nie miał założonego opatrunku gipsowego. Chirurgicznie konsultował go jeszcze w dniu przyjęcia W. M.. Lekarz stwierdził u badanego brzuch miękki i bóle lewego biodra oraz objawy brzuszne ujemne. W jego ocenie leczenie chirurgiczne nie było potrzebne. Należało w dalszym ciągu obserwować pacjenta w kierunku krwawienia wewnętrznego.

121 Dowód:

122 ˗

123 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

124 ˗

125 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

126 ˗

127 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

128 ˗

129 zeznania świadka W. M. – k. 340

130 ˗

131 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

132 ˗

133 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

134 W dniu 12 kwietnia 2009 roku, w godzinach przedpołudniowych, stan P. C. nie budził niepokoju personelu medycznego. Dyżur na oddziale pełnili w tym czasie D. K., M. J. (specjalista ortopeda) i M. Ł. (lekarz w trakcie specjalizacji). Bezpośrednio pacjentem zajmował się M. J..

135 Dowód:

136 ˗

137 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

138 ˗

139 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

140 ˗

141 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

142 ˗

143 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

144 ˗

145 pismo (...) nr 1 w S. z dnia 11 grudnia 2009 roku – k. 374-375

146 ˗

147 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

148 ˗

149 pismo (...) nr 1 w S. z dnia 16 maja 2011 roku – k. 652

150 ˗

151 kopia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych nr 22/08 wraz z załącznikiem i aneksem – k. 653-657

152 ˗

153 kopia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych nr 30/09 – k. 658-660

154 ˗

155 zakres obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracownika – k. 661-662

156 ˗

157 regulamin pracy (...) nr 1 w S. wraz z aneksem i zarządzeniem wprowadzającym – k. 663-675

158 ˗

159 regulamin porządkowy (...) nr 1 w S. – k. 1002-1022

160 W godzinach popołudniowych lekarz M. J. został zawiadomiony przez pielęgniarkę o niemożności nawiązania logicznego kontaktu z P. C.. Pacjent stał się pobudzony, agresywny. Obrażał personel, rzucał elementami wyposażenia sali szpitalnej, opuszczał łóżko i przemieszczał się, co w zwykłych warunkach jest niemal niemożliwe ze względu na towarzyszący temu ból. Zaobserwowano u niego objawy urojeniowe. Chory nie reagował na prośby o pozostanie w łóżku ani na leki uspokajające. Podano mu R. w dawce 20 mg oraz H. w ilości 2,5 mg. Były to relatywnie duże dawki, jednak nie dla osób uzależnionych od alkoholu.

161 Dowód:

162 ˗

163 zeznania świadka M. Z. – k. 129-130

164 ˗

165 zeznania świadka A. K. (1) – k. 133-134

166 ˗

167 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

168 ˗

169 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

170 ˗

171 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

172 ˗

173 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

174 ˗

175 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

176 W opanowaniu pacjenta M. J. pomagali pozostali dyżurujący lekarze. P. C. został unieruchomiony pasami, z których jednak się oswobodził. Uraz miednicy nie stanowił przy tym przeciwwskazania dla takiego sposobu postępowania. Pacjentowi nie podawano kolejnych dawek leków uspokajających, gdyż M. J. nie znał ich dawki progowej. Stwierdził u pacjenta objawy majaczenia drżennego ( delirium tremens), związanego z rozwojem zespołu odstawiennego. P. C. był bowiem uzależniony od alkoholu, a w warunkach szpitalnych nie miał możliwości jego spożywania.

177 Dowód:

178 ˗

179 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

180 ˗

181 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

182 ˗

183 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

184 ˗

185 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

186 ˗

187 zeznania świadka M. K. – k. 335

188 ˗

189 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

190 ˗

191 pismo (...) nr 1 w S. z dnia 11 grudnia 2009 roku – k. 374-375

192 ˗

193 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

194 Wobec takiego rozpoznania konieczne było skonsultowanie pacjenta przez psychiatrę. W (...) nr 1 czynności z tego zakresu wykonywał A. S. (1) z innej placówki tego szpitala, przy ulicy (...) w S., jednak tylko w dni robocze, w godzinach pracy. Objawy psychotyczne u P. C. wystąpiły w niedzielę, w pierwszy dzień Świąt Wielkanocnych, co oznaczało, że konsultacja psychiatryczna na miejscu byłaby możliwa najwcześniej we wtorek 14 kwietnia 2009 roku. W przypadku natomiast jeżeli wyznaczony lekarz stwierdzi potrzebę niezwłocznej hospitalizacji pacjenta, a zakres udzielanych przez (...) nr 1 usług nie pozwala na przyjęcie, szpital po udzieleniu niezbędnej pomocy zapewnia przewiezienie pacjenta do innego szpitala, po uprzednim porozumieniu z innym szpitalem. O dokonanym rozpoznaniu stanu zdrowia i podjętych czynnościach lekarz dokonuje odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej.

195 Dowód:

196 ˗

197 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

198 ˗

199 zeznania świadka A. B. – k. 326-328

200 ˗

201 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

202 ˗

203 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

204 ˗

205 pismo (...) nr 1 w S. z dnia 11 grudnia 2009 roku – k. 374-375

206 ˗

207 regulamin porządkowy (...) nr 1 w S. – k. 1002-1022

208 M. J. podjął decyzję o przekazaniu pacjenta do (...) Publicznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...), mieszczącego się w S. przy ulicy (...) ( (...)), na oddział zajmujący się detoksyfikacją od alkoholu, gdyż majaczenie drżenne to stan zagrażający życiu. M. J. zasięgnął przy tym konsultacji D. K., pełniącego w tym dniu obowiązki pierwszego lekarza dyżurnego. Decyzja ta była trafna z punktu widzenia ogólnie obowiązujących standardów medycznych, przy czym najwłaściwsze byłoby przeprowadzenie konsultacji na miejscu.

209 Dowód:

210 ˗

211 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

212 ˗

213 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

214 ˗

215 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

216 ˗

217 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

218 ˗

219 zeznania świadka M. K. – k. 335

220 ˗

221 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

222 ˗

223 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

224 ˗

225 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

226 ˗

227 regulamin pracy (...) nr 1 w S. wraz z aneksem i zarządzeniem wprowadzającym – k. 663-675

228 ˗

229 zeznania świadka A. B. – k. 808v-811

230 ˗

231 regulamin porządkowy (...) nr 1 w S. – k. 1002-1022

232 Przekazanie pacjenta pomiędzy poszczególnymi placówkami medycznymi następowało faktycznie na jeden z dwóch sposobów – poprzez wystawienie skierowania i przekazanie pozostałej dokumentacji medycznej, albo poprzedzając przekazanie dokumentacji, w tym skierowania, na podstawie telefonicznych uzgodnień z ordynatorem lub lekarzem dyżurnym placówki przyjmującej.

233 Dowód:

234 ˗

235 zeznania świadka Ż. B. – k. 293-294, 792-794

236 ˗

237 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

238 ˗

239 zeznania świadka A. B. – k. 326-328, 808v-811

240 ˗

241 pismo (...) nr 1 w S. z dnia 11 grudnia 2009 roku – k. 374-375

242 M. J. zadzwonił w sprawie P. C. najpierw do szpitala przy ulicy (...), stale współpracującego z (...) nr 1. Z uwagi na brak miejsc w tamtejszej placówce, skontaktował się z ordynatorem Oddziału Detoksykacji (...) J. S.. Zreferował mu stan pacjenta, skupiając się na dolegliwościach psychicznych. Wskazał więc, że wystąpiły u niego objawy odstawienia, pobudzenie psychoruchowe i majaczenie drżenne. Poinformował również o tym, że chory jest po urazie biodra. Wobec wątpliwości wyrażonych przez J. S. M. J. zapewnił, że pacjent nie wymaga na tę chwilę dalszego pobytu na oddziale ortopedycznym. Nie zwracał uwagi na konieczność obserwowania i profilaktyki P. C. pod kątem krwawienia wewnętrznego. J. S. nie wiedział, że pacjent doznał urazu w wyniku wypadku komunikacyjnego.

243 Dowód:

244 ˗

245 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

246 ˗

247 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

248 ˗

249 zeznania świadka D. K. – k. 361-363, 820v-823

250 ˗

251 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

252 P. C. w trakcie rozmów telefonicznych odbywanych przez M. J. pilnował M. Ł.. Nie znał dokładnie treści rozmowy, wiedział, czego ogólnie dotyczyła. Znajdował się tam na polecenie współdyżurującego, pomagał opanować pacjenta.

253 Dowód:

254 ˗

255 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

256 ˗

257 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

258 Niezależnie od dokonanych uzgodnień telefonicznych, M. J. chciał wypełnić wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie dokumentacji medycznej. Wiedział, że w takich przypadkach wymagane jest skierowanie do innej placówki oraz zlecenie przewozu karetką. Wyznaczył lekarza M. Ł. do wystawienia odpowiedniego skierowania.

259 Dowód:

260 ˗

261 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

262 ˗

263 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

264 ˗

265 zakres obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracownika – k. 661-662

266 ˗

267 opinia sądowo-lekarska z dnia 7 listopada 2011 roku – k. 697-701

268 M. Ł. dysponował informacjami co do stanu pacjenta. Formularz skierowania wypełnił zgodnie z informacjami uzyskanymi od M. J.. Nie żądał informacji dodatkowych. W punkcie „rozpoznanie” zamieścił wpis następującej treści: „Przebyte nast. st. biodrowego, zespół odstawienny, urojenia, agresja”. Zapis ten był mało czytelny i niejednoznaczny, a sam druk skierowania miał niewłaściwy dla skierowania do szpitala psychiatrycznego format, gdyż w klinice ortopedii lekarze nie dysponowali wszystkimi formularzami. Ze skierowania wynikało, że P. C. przeszedł zabieg ortopedyczny, co jednak nie nakładało na lekarzy psychiatrów obowiązku prowadzenia pogłębionej diagnostyki w tym kierunku. Brak w nim jakichkolwiek informacji co do dalszego postępowania z pacjentem, w tym obserwacji i profilaktyki pod kątem krwawienia wewnętrznego.

269 Dowód:

270 ˗

271 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

272 ˗

273 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

274 ˗

275 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

276 ˗

277 zeznania świadka M. F. – k. 557-562, 799-799e

278 ˗

279 zeznania świadka S. B. – k. 600-603, 800-800a

280 ˗

281 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 611-613, 769-771

282 ˗

283 opinia sądowo-lekarska z dnia 7 listopada 2011 roku – k. 697-701

284 ˗

285 opinia sądowo-lekarska z dnia 29 kwietnia 2014 roku – k. 880-883

286 ˗

287 przesłuchanie biegłych z zakresu medycyny sądowej – k. 927v-930

288 Przekazując pacjenta do (...), nie załączono jego pełnej dokumentacji medycznej, a jedynie skierowanie wystawione przez M. Ł.. W opinii M. J. było to wystarczające dla spełnienia wymagań formalnych, albowiem P. C. po udzieleniu mu pomocy psychiatrycznej miał ponownie zostać przekazany do (...) nr 1. W dniu 12 września 2009 roku nie została sporządzona karta informacyjna leczenia szpitalnego, nie dostarczono jej do szpitala przy ulicy (...) również w późniejszym terminie. Do (...) nie przekazano też kopii wyników badań. Dokumentacji medycznej nie wydaje się osobom, z którymi nie ma logicznego kontaktu, wobec czego nie dysponował nią P. C.. M. J. nie chciał wręczać jej również transportującym go ratownikom medycznym. W jego opinii dwie osoby nie poradziłyby sobie z opanowaniem pobudzonego pacjenta i z dokumentacją. Stałą praktyką jest jej przekazywanie do placówki przyjmującej w późniejszym terminie. Lekarze (...) nr 1 odmiennie interpretowali te regulacje, wychodząc z założenia, że P. C. nie jest wypisywany ze szpitala, a jedynie czasowo przekazywany.

289 Dowód:

290 ˗

291 dokumentacja medyczna (...) nr 1 w S. – k. 213

292 ˗

293 zeznania świadka Ż. B. – k. 293-294, 792-794

294 ˗

295 zeznania świadka A. B. – k. 326-328

296 ˗

297 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

298 ˗

299 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

300 ˗

301 zeznania świadka M. F. – k. 557-562, 799-799e

302 ˗

303 zeznania świadka S. B. – k. 600-603, 800-800a

304 ˗

305 wyjaśnienia oskarżonego M. Ł. – k. 769-771

306 Pod koniec pobytu w (...) nr 1 w S. P. C. był ospały, co wynikało z opóźnionego działania leków. Transport medyczny dla pacjenta nie przyjechał natychmiast po wezwaniu. Do (...) został przewieziony w pasach.

307 Dowód:

308 ˗

309 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

310 ˗

311 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

312 ˗

313 zeznania świadka M. J. – k. 330-332, 811-813

314 Do szpitala przy ulicy (...) w S. pacjent został przyjęty w późnych godzinach wieczornych przez Ż. B., psychiatrę w trakcie specjalizacji. Lekarka dysponowała wiedzą o tym, że chory miał uraz biodra. Informacja na ten temat została zamieszczona w dokumentacji szpitalnej i wszyscy lekarze opiekujący się pacjentem z nią się zapoznawali. Gdyby Ż. B. odczytała, że pacjent jest po zabiegu nastawienia stawu biodrowego, a nie po urazie (jak to zrozumiała) i tak nie stanowiłoby to dla niej przesłanki do zasięgnięcia konsultacji ortopedycznej. Staw biodrowy P. C. był zabezpieczony ligniną. Sam pacjent był pobudzony psychoruchowo, zdezorientowany, miał halucynacje, ale przy tym wydolny oddechowo i krążeniowo, przez co jego stan somatyczny został oceniony jako dobry. Stwierdzono u niego zespół odstawienny. Chorego zabezpieczono pasami, co jest standardowym postepowaniem w przypadkach majaczenia drżennego, szczególnie w połączeniu z urazem. Pobrano mu krew do badań laboratoryjnych. S. B., również psychiatra w trakcie specjalizacji, dyżurujący wspólnie z Ż. B., zalecił P. C. płynoterapię, leki na obniżenie ciśnienia tętniczego i tętna.

315 Dowód:

316 ˗

317 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

318 ˗

319 zeznania świadka Ż. B. – k. 293-294, 792-794

320 ˗

321 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

322 ˗

323 zeznania świadka S. B. – k. 303, 600-603, 800-800a

324 ˗

325 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

326 ˗

327 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

328 ˗

329 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324

330 ˗

331 zeznania świadka M. F. – k. 557-562, 799-799e

332 ˗

333 pismo z (...) z dnia 27 kwietnia 2011 roku – k. 623

334 ˗

335 pismo z (...) z dnia 18 maja 2011 roku – k. 648

336 ˗

337 standardy przyjęcia pacjenta na oddział (...) – k. 649-651

338 P. C. został przyjęty do (...) bez swoje zgody. Majaczenie drżenne, którego objawy u niego stwierdzono, stanowi najpoważniejsze powikłanie zespołu odstawiennego i jest uznawane za stan zagrożenia życia. Występuje u około 3% pacjentów dotkniętych zespołem zależności alkoholowej. Świadczy o długotrwałym nadużywaniu alkoholu i prowadzi do zgonu w około 15% przypadków.

339 Dowód:

340 ˗

341 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

342 ˗

343 zeznania świadka Ż. B. – k. 293-294, 792-794

344 ˗

345 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

346 ˗

347 zeznania świadka M. F. – k. 294, 557-562, 799-799e

348 ˗

349 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

350 ˗

351 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

352 W dniu 13 kwietnia 2009 roku lekarzem zajmującym się P. C. był M. F., psychiatra w trakcie specjalizacji. Przedłużał kartę zleceń i dyspozycję stosowania pasów. Jako pierwszy uzyskał z laboratorium wyniki badań krwi pacjenta, które wykazały obniżony poziom hemoglobiny. Stanowiło to przesłankę do monitorowania stanu pacjenta pod kątem postępującej anemizacji i ewentualnego krwawienia wewnętrznego.

353 Dowód:

354 ˗

355 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

356 ˗

357 zeznania świadka M. F. – k. 294, 557-562, 799-799e

358 ˗

359 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

360 ˗

361 pismo z (...) z dnia 27 kwietnia 2011 roku – k. 623

362 ˗

363 pismo z (...) z dnia 18 maja 2011 roku – k. 648

364 P. C. w trakcie dyżuru M. F. zaczął gorączkować. Jest to częsty objaw towarzyszący zespołowi odstawiennemu. Lekarz zadecydował o włączeniu pacjentowi dożylnie antybiotyku A., w oparciu o wyniki badania osłuchowego płuc, a także z uwagi na to, że w przebiegu majaczenia drżennego obserwuje się spadek odporności. Często podaje im się antybiotyki profilaktycznie, również ze względu na trudności, jakie sprawiają pacjenci podczas badania w związku ze swoim pobudzeniem i agresją.

365 Dowód:

366 ˗

367 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

368 ˗

369 zeznania świadka M. F. – k. 294, 557-562, 799-799e

370 ˗

371 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

372 ˗

373 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

374 L. S. (2), psychiatra w trakcie specjalizacji, była lekarzem prowadzącym P. C.. Kontakt z pacjentem miała dopiero 14 kwietnia 2009 roku, ponieważ w dniu przyjęcia pacjentem opiekował się nim lekarz dyżurny. W dni robocze do godziny 15.00 odpowiedzialność za pacjenta ponosi lekarz prowadzący. Jako że P. C. został przywieziony do szpitala (...) w nocy, za pierwszy dzień jego pobytu uznano 13 kwietnia 2009 roku.

375 Dowód:

376 ˗

377 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

378 ˗

379 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

380 ˗

381 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

382 ˗

383 zeznania świadka M. F. – k. 557-562, 799-799e

384 ˗

385 pismo z (...) z dnia 27 kwietnia 2011 roku – k. 623

386 Lekarka opisała w dokumentacji przyjęcie P. C. z dnia 12 kwietnia 2009 roku. Wiedziała, że jego przekazanie z (...) nr 1 było uzgodnione z J. S.. Według jej informacji pacjent nie wymagał już hospitalizacji na oddziale ortopedycznym. Dysponowała niepełną dokumentacją medyczną, ograniczoną do skierowania wystawionego przez M. Ł. i wynikami badań przeprowadzonych w (...). Nie zwracała się do (...) nr 1 o dostarczenie karty informacyjnej, gdyż standardowo to ta jednostka powinna przekazać komplet dokumentów wraz z pacjentem.

387 Dowód:

388 ˗

389 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

390 ˗

391 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

392 W dniu 14 kwietnia 2009 roku P. C. wykazywał objawy typowe dla majaczenia drżennego. Nie było z nim kontaktu logicznego, przejawiał agresję słowną, nadmiernie się pocił, miał halucynacje wzrokowe i słuchowe. Jego parametry życiowe były przy tym w normie, zachowywał wydolność krążeniową i oddechową. Przez cały czas pozostawał zabezpieczony pasami. Okoliczność ta zwiększała zagrożenie zakrzepicą, przez co L. S. (1) zaordynowała profilaktyczne stosowanie heparyny. Zleciła również wykonanie zdjęcia RTG płuc pacjenta z uwagi na zaostrzony szmer pęcherzykowy i podejrzenie zapalenia płuc, które jednak się nie potwierdziło. U chorego utrzymywano płynoterapię, albowiem nie przyjmował żadnych pokarmów ani napojów. Zestawienie wyników badań morfologicznych krwi z dnia 13 i 14 kwietnia 2009 roku wskazywało na postępująca anemizację pacjenta, choć wynik kontrolny był lepszy od poprzedniego. Niedokrwistość jest powszechna u osób dotkniętych zespołem zależności alkoholowej, co wiąże się z niedożywieniem i uszkodzeniami wątroby. W przypadku P. C. była nasilona z uwagi na rozrzedzenie krwi w następstwie płynoterapii. Pacjent nie miał innych objawów anemii poza laboratoryjnymi.

393 Dowód:

394 ˗

395 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

396 ˗

397 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 571-572, 795v-798

398 ˗

399 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

400 ˗

401 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

402 ˗

403 pisemna informacja biegłych z dnia 7 lutego 2011 roku – k. 454

404 ˗

405 zeznania świadka M. F. – k. 557-562, 799-799e

406 ˗

407 pismo z (...) z dnia 27 kwietnia 2011 roku – k. 623

408 ˗

409 opinia sądowo-lekarska z dnia 7 listopada 2011 roku – k. 697-701

410 ˗

411 opinia sądowo-lekarska z dnia 29 kwietnia 2014 roku – k. 880-883

412 Na Oddziale Detoksykacji od Alkoholu (...) P. C. zajmował łóżko na korytarzu. Umożliwiało to jego bieżącą obserwację. Jego parametry życiowe były monitorowane ze zwiększona częstotliwością wobec tego, że był zabezpieczony pasami. W początkowym okresie kontrola miała miejsce co 4 godziny, w późniejszym co 6. Personel medyczny sprawdzał stan pacjenta co 15 minut.

413 Dowód:

414 ˗

415 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

416 ˗

417 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

418 ˗

419 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

420 ˗

421 zeznania świadka S. B. – k. 600-603, 800-800a

422 Po L. S. (1) dyżur na oddziale pełnił ordynator J. S.. Zadecydował o wypięciu P. C. z pasów, jako że ten się uspokoił i przysypiał. Lekarz zalecił odstawienie Relanium. Niepokoiła go nadmierna senność pacjenta, wykraczająca poza standardowe nasilenie tego objawu po ustaniu majaczenia drżennego. Niemniej ciśnienie tętnicze krwi chorego pozostawało w normie, a jego stan był stabilny. Kontynuowano antybiotykoterapię.

423 Dowód:

424 ˗

425 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

426 ˗

427 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

428 ˗

429 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

430 ˗

431 zeznania świadka M. F. – k. 557-562, 799-799e

432 ˗

433 pismo z (...) z dnia 27 kwietnia 2011 roku – k. 623

434 W dniu 15 kwietnia 2009 roku stał się możliwy kontakt logiczny z pacjentem. Odpowiadał niechętnie na zadawane mu pytania, ale przyznał, że dobrze się czuje. Odczuwał zmęczenie, co było uzasadnione wyjściem ze stanu majaczenia drżennego. Nie odczuwał dolegliwości bólowych. Nie orientował się co do stanu swojego biodra i nogi, nie umiał wyjaśnić mechanizmu powstania uwidaczniającego się krwiaka. P. C. nie podnosił się z łóżka, co również jest typowe z uwagi na zaburzenia równowagi w przebiegu majaczenia drżennego. J. S. zalecił utrzymywanie z pacjentem logicznego kontaktu i zmniejszanie dawek R..

435 Dowód:

436 ˗

437 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

438 ˗

439 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 571-572, 795v-798

440 ˗

441 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

442 ˗

443 pismo z (...) z dnia 27 kwietnia 2011 roku – k. 623

444 Około godziny 11.00 u chorego wystąpiły problemy oddechowe, co odbiegało od standardowych następstw majaczenia drżennego. Pacjentowi uniesiono wezgłowie łóżka i podano tlen. W wyniku przeprowadzenia badań osłuchowych stwierdzono ciężki oddech. P. C. miał też napięty brzuch, mimo że nie zgłaszał bólu. Dyżurująca w tym czasie L. S. (1) nie miała pełnych możliwości zdiagnozowania pacjenta, z uwagi na brak w (...) oddziałów internistycznego i chirurgicznego oraz bardzo ograniczonego zakresu działalności laboratorium (wykonywano jedynie morfologię, jonogram i gazometrię).

445 Dowód:

446 ˗

447 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

448 ˗

449 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

450 ˗

451 pismo z (...) z dnia 27 kwietnia 2011 roku – k. 623

452 U P. C. nastąpił spadek ciśnienia tętniczego krwi, nasilała się duszność. Pacjent stał się niespokojny i zalękniony. Lekarze psychiatrzy zwrócili się z prośbą o konsultację do anestezjologa z Oddziału Intensywnej Terapii (...) E. K.. Lekarka nie wiedziała, że pacjent doznał złamania stawu biodrowego w następstwie wypadku komunikacyjnego. Zamieściła w dokumentacji medycznej adnotację o urazie z uwagi na zaobserwowane zasinienie okolicy lewego stawu biodrowego. W trakcie badania pacjent oddychał samodzielnie, jednak kontakt z nim był znacznie ograniczony, miał zamgloną świadomość. Występowały u niego zimne poty, a jego parametry życiowe odbiegały od normy. E. K. stwierdziła u P. C. powiększenie i napięcie jamy brzusznej, jednak bez dolegliwości bólowych. Podejrzewała atonię jelit, zaburzenia jonowe, urazy jelita, wątroby lub śledziony. Dopuszczała ponadto, że u pacjenta doszło do krwawienia wewnętrznego.

453 Dowód:

454 ˗

455 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

456 ˗

457 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

458 ˗

459 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

460 ˗

461 zeznania świadka E. K. – k. 369, 828v-829v

462 E. K. nie wskazywała na konieczność przeniesienia P. C. na Oddział Intensywnej Terapii, ponieważ w jej ocenie pacjent wymagał konsultacji chirurgicznej ze względu na zasinienie biodra i potencjalne krwawienie wewnętrzne. W (...) nie było oddziału chirurgicznego, wobec czego chory został przewieziony do (...) im. prof. A. S. (2) w S. – Z. na konsultację chirurgiczną i internistyczną. Czas oczekiwania na transport medyczny wynosił około 20 minut, albowiem szpital przy ulicy (...) nie dysponował własna karetką. W tym czasie L. S. (1) wykonała kserokopię dokumentacji medycznej pacjenta i wypisała dwie prośby o konsultację. Nie było to formalne przekazanie chorego, wobec czego nie wystawiała skierowania ani karty informacyjnej leczenia szpitalnego. Odbyło się to zgodnie z obowiązującymi zasadami i przepisami.

463 Dowód:

464 ˗

465 dokumentacja medyczna (...) – k. 198

466 ˗

467 dokumentacja medyczna (...) im. prof. A. S. w S.-Z. – k. 206

468 ˗

469 zeznania świadka Z. K. – k. 277

470 ˗

471 zeznania świadka A. K. (2) – k. 281-282, 794v-795v

472 ˗

473 zeznania świadka J. S. – k. 297-298, 795v-798

474 ˗

475 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

476 ˗

477 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324

478 ˗

479 zeznania świadka E. K. – k. 369, 828v-829v

480 ˗

481 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

482 Na Izbie Przyjęć Szpitala w Z. P. C. miał szybką akcję serca, wzdęty brzuch, przyspieszony oddech, brak perystaltyki i dolegliwości bólowych. Nie wyrażał zgody na hospitalizację ani na ewentualny zabieg operacyjny. Zajmowała się nim internista A. K. (2), doświadczony lekarz. Przy przyjęciu obecny był także anestezjolog R. K.. Żaden z członków personelu medycznego tej placówki nie wiedział, że pacjent jest po wypadku komunikacyjnym. Jedyna informacja o doznanym przez niego urazie pochodziła z adnotacji E. K.. Nie mówiła o tym nawet obecna na miejscu konkubina P. C., T. M..

483 Dowód:

484 ˗

485 pismo (...) im. prof. A. S. w S.-Z. z dnia 20 kwietnia 2009 roku – k. 41

486 ˗

487 dokumentacja medyczna (...) im. prof. A. S. w S.-Z. – k. 206

488 ˗

489 zeznania świadka R. K. – k. 243, 791-791v

490 ˗

491 zeznania świadka B. K. – k. 246-247, 798v-799

492 ˗

493 zeznania świadka G. N. – k. 268

494 ˗

495 zeznania świadka Z. K. – k. 277

496 ˗

497 zeznania świadka A. K. (2) – k. 281-282, 794v-795v

498 ˗

499 zeznania świadka E. K. – k. 369, 828v-829v

500 Pacjenta przeniesiono z Izby Przyjęć bezpośrednio na Oddział IV Chorób Wewnętrznych. Stwierdzono u niego niedokrwistość i niski poziom glukozy we krwi. Stan pacjenta określono na średnio ciężki, ze wskazaniem na ciężki, był to stan przedwstrząsowy. Chory pozostawał w logicznym kontakcie, trudności z komunikacją następowały jedynie okresowo, łącznie z pobudzeniem. Sygnalizował, że jest mu słabo i duszno, negował dolegliwości bólowe. Był widocznie osłabiony.

501 Dowód:

502 ˗

503 dokumentacja medyczna (...) im. prof. A. S. w S.-Z. – k. 206

504 ˗

505 zeznania świadka R. K. – k. 243

506 ˗

507 zeznania świadka G. N. – k. 268

508 ˗

509 zeznania świadka A. K. (2) – k. 281-282, 794v-795v

510 ˗

511 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

512 A. K. (2) diagnozowała pacjenta również pod kątem ewentualnej zatorowości płucnej. W oparciu o wykonane zdjęcie RTG jamy brzusznej, wspólnie z radiologiem, wstępnie stwierdziła u P. C. niedrożność jelit. Konsultowała się telefonicznie z innym internistą, G. N.. W związku z takim rozpoznaniem zwróciła się o pomoc do rezydenta w trakcie specjalizacji z chirurgii B. K., który z kolei zasięgał porady A. Ż., pierwszego lekarza dyżurnego na oddziale chirurgicznym.

513 Dowód:

514 ˗

515 dokumentacja medyczna (...) im. prof. A. S. w S.-Z. – k. 206

516 ˗

517 zeznania świadka B. K. – k. 246-247, 798v-799

518 ˗

519 zeznania świadka G. N. – k. 268

520 ˗

521 zeznania świadka Z. K. – k. 277

522 ˗

523 zeznania świadka A. K. (2) – k. 281-282, 794v-795v

524 B. K. potwierdził, że u chorego doszło do porażennej niedrożności jelit. Nie jest to samoistne schorzenie, a jedynie objaw. Nie leczy się go operacyjnie, a jedynie przyczynowo. Może dojść do niego w wyniku urazu, jednak specjaliści ze szpitala w Z. nie mieli podstaw do podejrzewania takiego źródła powikłań u P. C.. Żaden z nich nie wiedział, że pacjent był po urazie. Przypuszczali, iż jest to skutek zaawansowanej choroby alkoholowej tym bardziej, że sam P. C. nie wspominał o wypadku komunikacyjnym ani nie odczuwał dolegliwości bólowych ze strony brzucha. Dysponując wiedzą o uszkodzeniu stawu biodrowego u pacjenta, lekarze zwróciliby się o konsultację do ortopedy.

525 Dowód:

526 ˗

527 pismo (...) im. prof. A. S. w S.-Z. z dnia 20 kwietnia 2009 roku – k. 41

528 ˗

529 dokumentacja medyczna (...) im. prof. A. S. w S.-Z. – k. 206

530 ˗

531 zeznania świadka B. K. – k. 246-247, 798v-799

532 ˗

533 zeznania świadka Z. K. – k. 277

534 ˗

535 zeznania świadka A. K. (2) – k. 281-282, 794v-795v

536 W dniu 16 kwietnia 2009 roku, o godzinie 7:05, P. C. zmarł w Szpitalu (...) im. prof. A. S. (2) w S.-Z.. Jego zgon był zaskoczeniem dla opiekujących się nim lekarzy, jako że jego stan był wprawdzie ciężki, ale stabilny. Z tego względu zadecydowano o przeprowadzeniu sekcji zwłok w trybie administracyjnym. Dopiero w jej wyniku okazało się, że pacjent miał poważny uraz stawu biodrowego. Stanowiło to przeciwwskazanie do umieszczenia go na oddziale internistycznym, jednak stan ten nie był wcześniej znany.

537 Dowód:

538 ˗

539 pismo (...) im. prof. A. S. w S.-Z. z dnia 20 kwietnia 2009 roku – k. 41

540 ˗

541 protokół sądowo-lekarskich oględzin i otwarcia zwłok – k. 144

542 ˗

543 protokół sekcji zwłok (...) P. z dnia 24 kwietnia 2009 roku – k. 163-173

544 ˗

545 zeznania świadka J. C. – k. 203, 771-771v

546 ˗

547 dokumentacja medyczna (...) im. prof. A. S. w S.-Z. – k. 206

548 ˗

549 zeznania świadka B. K. – k. 246-247, 798v-799

550 ˗

551 zeznania świadka G. N. – k. 268

552 ˗

553 zeznania świadka Z. K. – k. 277

554 ˗

555 zeznania świadka A. K. (2) – k. 281-282, 794v-795v

556 ˗

557 zeznania świadka T. M. – k. 310-311

558 ˗

559 zeznania świadka L. S. (1) – k. 318-321, 799e-800

560 ˗

561 zeznania świadka S. S. (1) – k. 323-324, 811

562 Ostateczną przyczyną śmierci P. C. stanowiły zator tłuszczowy oraz niewydolność krążeniowo – oddechowa, do których doszło w następstwie krwiaka i zatorowości tłuszczowej płuc wywołanych urazem.

563 Dowód:

564 ˗

565 protokół sekcji zwłok (...) P. z dnia 24 kwietnia 2009 roku – k. 163-173

566 ˗

567 opinia sądowo-lekarska z dnia 5 lipca 2010 roku – k. 417-434

568 ˗

569 oświadczenie M. J. – k. 818

570 ˗

571 zeznania świadka M. J. – k. 829v-830v

572 ˗

573 opinia sądowo-lekarska z dnia 29 kwietnia 2014 roku – k. 880-883

574 ˗

575 przesłuchanie biegłych z zakresu medycyny sądowej – k. 927v-930

576 M. Ł. ma 36 lat. Jest ojcem dwójki dzieci, które ma na utrzymaniu. Po zakończeniu zatrudnienia w (...) nr 1 w S., prowadzi jako lekarz o specjalizacji z zakresu ortopedii i traumatologii narządów ruchu, własną działalność gospodarczą z dochodem około 5000 – 6000 zł miesięcznie. Na dzień 16 października 2012 roku był współwłaścicielem domu o powierzchni 180 m2, samochodu oraz posiadał oszczędności rzędu 20.000 – 30.000 zł. Nie był karany.

577 Dowód:

578 ˗

579 dane osobopoznawcze – k. 627

580 ˗

581 oświadczenie – k. 769, 900v

582 ˗

583 informacja z Krajowego Rejestru Karnego – k. 530, 825, 867, 920

584 Przesłuchiwany w charakterze podejrzanego w dniu 5 kwietnia 2011 roku M. Ł. nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Odmówił składania wyjaśnień do czasu zapoznania się z treścią opinii sądowo-lekarskiej z dnia 5 lipca 2010 roku.

585 Wyjaśnienia złożył w dniu 4 maja 2012 roku. Nie przyznał się wówczas do popełnienia przestępstwa, podał, że wypisanie skierowania to była wyjątkowa sytuacja, stwierdził, że nie wie kto jest odpowiedzialny za przygotowanie i przekazanie dokumentacji medycznej. Wskazał, że nie słyszał rozmowy M. J. z osobą ze szpitala psychiatrycznego.

586 Podczas rozprawy w dniu 16 października 2012 roku oskarżony nie przyznał się do zarzuconego mu czynu i złożył wyjaśnienia. Oświadczył, iż P. C. został przekazany na konsultację do szpitala psychiatrycznego, zaś on sam podejmował czynności polegające na uspokajaniu pokrzywdzonego. Wiedział o planowanym zabiegu operacyjnym biodra P. C., zaś skierowanie wypełniał na polecenie M. J..

587 Dowód :

588 ˗

589 wyjaśnienia M. Ł. – k. 481, 611-612, 769-771

590 Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

591 Podstawą wskazanych ustaleń faktycznych była przede wszystkim dokumentacja leczenia P. C., uzupełniona innymi dowodami.

592 W ocenie sądu dokumentacja medyczna pacjenta była autentyczna, nie nosiła bowiem jakichkolwiek oznak świadczących o podrobieniu czy przerabianiu, nikt też nie sugerował takich okoliczności. Potwierdzała przebieg leczenia P. C..

593 Podstawą ustaleń sądu były także inne uzyskane w sprawie dokumenty, w tym materiały otrzymane ze (...) nr 1 w S., dotyczące stosunku pracy oskarżonego i zasad funkcjonowania szpitala. Dokumenty dotyczące zdarzenia drogowego z dnia 10 kwietnia 2009 roku także były wiarygodne i pozwoliły na odtworzenie pierwotnej przyczyny schorzenia zaistniałego u P. C..

594 Za częściowo niewiarygodne sąd uznał wyjaśnienia M. Ł.. W określonych aspektach były sprzeczne z regułami logiki i doświadczenia życiowego. W swych relacjach oskarżony stwierdzał, że P. C. przewożony był do szpitala psychiatrycznego na konsultację, w innym miejscu podawał, że decyzja o przekazaniu pacjenta została wywołana zaistnieniem nagłej potrzeby. Ostatecznie jednak to on wystawił skierowanie do innego szpitala, co nawet niedoświadczonemu lekarzowi nakazuje przyjęcie, że pacjent zostanie wypisany. Nadto istotne z punktu widzenia niniejszego postępowania regulacje nie przewidują takiej możliwości jak konsultacja poza zakładem opieki zdrowotnej. M. Ł. podkreślał, a za nim jego obrońca, że jego zachowanie nosiło jedynie znamię czynności technicznej, polegającej na wypisaniu skierowania na polecenie innego lekarza i pod jego nadzorem, czym wymienieni bagatelizowali znaczenie takiego dokumentu. Obaj natomiast wskazywali na zaniechania i brak kompetencji lekarzy w szpitalu psychiatrycznym, chociaż nawet dla przeciętnej osoby oczywistym jest, że psychiatrzy cechują się mniejszą wiedzą w zakresie leczenia złamań biodra, względem ortopedów. Zwracali również uwagę na fakt wykonywania czynności na polecenie i pod nadzorem innych osób. Taką interpretacją ewidentnie starali się umniejszyć znaczenie zachowania oskarżonego, tj. wypisania skierowania. Jednak przyjęta linia obrony nie zasługuje na uwzględnienie, a dalsze rozważania odpowiedzą na pytanie jakie znaczenie w procesie leczenia P. C. miało wystawione w dniu 12 kwietnia 2009 roku skierowanie.

595 Zasadniczo wiarygodne były zeznania przesłuchanych w sprawie świadków. Wynikał z nich logiczny przebieg zdarzeń i znajdowały one swoje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej sporządzanej w toku terapii P. C..

596 Sąd uznał jedynie za częściowo wątpliwe oświadczenia współpracowników M. Ł. z (...) nr 1, w szczególności M. J.. Były one w pewnych fragmentach sprzeczne z innymi ustaleniami w sprawie. W szczególności nie przekonały twierdzenia o przekazaniu pełnej informacji medycznej J. S.. Logicznym, a zarazem zgodnym z doświadczeniem życiowym, następstwem kompletnego poinformowania ordynatora oddziału detoksyfikacyjnego, byłoby posiadanie przez pracowników tej jednostki jakichkolwiek konkretnych informacji w przedmiocie stanu stawu biodrowego pokrzywdzonego. Fakt przekazywania i leczenia pacjenta z ryzykiem krwotoku wewnętrznego i złamanym stawem biodrowym, powinien bez wątpienia odbić się w pamięci J. S., innych lekarzy tego szpitala, a także zyskać odzwierciedlenie w dokumentacji z (...). Istotną cechą relacji M. J., D. K., ale i innych świadków ze szpitala przy ul. (...), a związanych zawodowo z oskarżonym było to, że używali oni określeń wysoce ogólnych opisując przedmiotową rozmowę, a w miejsce podawania faktów, dokonywali subiektywnych ocen. Osoby te miały niekiedy również status podejrzanych w niniejszej sprawie, co też mogło wpłynąć na ich depozycje. Z jednej strony mogli chronić dobre imię własne, oskarżonego i podmiotu, w którym pracują. Z drugiej zaś, M. J., w sytuacji gdy pacjent zachowywał się w sposób agresywny, mógł w stanie presji czasowej i ryzyka nieprzyjęcia na oddział psychiatrii, udzielić telefonicznie ograniczonej informacji co do realnego stanu zdrowia P. C.. Zaistniały zatem przesłanki do uznania częściowej niewiarygodności ich oświadczeń.

597 Brak było podstaw, by odmówić waloru wiarygodności zeznaniom świadków zatrudnionych w szpitalu w Z.. Realizowali dalsze czynności diagnostyczne i terapeutyczne, w oparciu o posiadane informacje. Nie byli uczestnikami procedury przekazania P. C.. Za pewne sąd uznał także zeznania J. S. i innych lekarzy (...). Jak już wcześniej wspomniano, tak jaskrawy, znaczący w procesie leczenia i istotny dla stanu zdrowia pacjenta, fakt, jak ryzyko krwawienia wewnętrznego, winien odbić się w pamięci świadków, co nie miało miejsca. Powołane już zasady doświadczenia życiowego i reguły logiki nie stoją w sprzeczności z twierdzeniami tych lekarzy o braku należytej informacji ze strony ortopedów z Unii L.. Gdyby taka informacja została przekazana, to znalazłaby się w dokumentacji medycznej lekarzy z (...), a nie usiłowaliby oni zdiagnozować pacjenta od początku. Zauważyć trzeba, że J. S. również opiekował się pacjentem P. C., a z zebranych danych nie płynie wniosek, aby i on monitorował stan chorego w zakresie krwawienia wewnętrznego. Jeżeli informacja o ryzyku wystąpienia takiego pogorszenia zdrowia chorego została przekazana w rozmowie telefonicznej, to przede wszystkim on, jako uczestnik bezpośredniej rozmowy, przedsięwziąłby konieczne czynności, w tym wezwał na konsultację odpowiedniego specjalistę.

598 Równie prawdziwe były dokumenty dotyczące zdarzenia drogowego, w którym ucierpiał pokrzywdzony. Brak było podstaw by je kwestionować. Co do zasady sąd nadał przymiot wiarygodności oświadczeniom osób najbliższych, w tym T. M.. Jej zeznania, względem depozycji innych osób, były sprzeczne tylko w zakresie ułożenia nogi pokrzywdzonego na wyciągu w (...) nr 1, jednak sprzeczność ta dla rozstrzygnięcia sprawy miała charakter marginalny.

599 Wiarygodne w zasadniczych wnioskach dla oskarżonego były również opinie i oświadczenia biegłych z zakresu medycyny sądowej, choć budziły pewne zastrzeżenia. Ze względu więc na pojawiające się w toku postępowania wątpliwości, sąd musiał ocenić te dowody we wzajemnym powiązaniu. Zaznaczyć jednak trzeba, że opinie, a ostatecznie także przesłuchanie biegłych, czego dokonano z udziałem stron w drodze telekonferencji, usunęły poszczególne wątpliwości. Należy też podkreślić, że opinie zostały wykonane przez osoby cechujące się adekwatnym poziomem wiedzy specjalnej i doświadczenia zawodowego zatrudnione w instytucji specjalizującej się w medycynie sądowej. Mając możliwość osobistego kontaktu z biegłymi w toku ich przesłuchania, sąd utwierdził się w tym przekonaniu. Biegli władali wiedzą istotną dla rozstrzygnięcia sprawy oraz potrafili uargumentować swoje tezy. Opinie te z czasem, w związku z poszerzeniem materiału dowodowego, szczególnie o opisy lekarzy, rozwiązywały powstałe w sprawie wątpliwości, stąd należy je omówić chronologicznie. Następnie konkluzje opinii wymagały oceny z perspektywy obowiązujących w chwili czynu regulacji.

600 Pierwsza z opinii wiązała się z sądowo – lekarskimi oględzinami wewnętrznymi ciała P. C. i została sporządzona przez (...) w S. (k. 163 – 173). Opisywała ona stan zwłok pokrzywdzonego, zaistniałego u niego schorzenia, jednak odmiennie niż późniejszych opiniach wskazywano na przyczynę śmierci.

601 Kolejne opinie i przesłuchanie biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej w K. odsłaniały szczegółowo mechanizm śmierci P. C. i istotne dla rozstrzygnięcia sprawy M. Ł., aspekty postępowania lekarskiego.

602 Opinia wstępna (k. 417 – 434) zawierała sprawozdanie z badania przez biegłych materiałów sprawy, które im udostępniono oraz wstępne ich ustalenia co do uchybień w postępowaniu z P. C.. Druga z opinii (k. 697 – 701) tyczy zasadniczo postępowania z pacjentem w (...), jednak porusza także kwestie wystawienia skierowania, wskazując na brak danych świadczących o nieistnieniu uprawnienia do wystawienia tego dokumentu. Trzecia z opinii (k. 880 – 883) dotyczyła zagadnienia związku przyczynowego pomiędzy niepełnym poinformowaniem lekarzy z psychiatrii o stanie zdrowia pokrzywdzonego, a zaistnieniem stanu narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia. Wreszcie, aby usunąć artykułowane przez obrońcę oskarżonego wątpliwości, sąd zdecydował się na przesłuchanie biegłych (k. 927v – 930). Wówczas biegli wskazali na obowiązki M. Ł., zasady sporządzania i obiegu dokumentów, relację pomiędzy jego zachowaniem, a stanem niebezpieczeństwa oraz możliwy tryb leczenia pokrzywdzonego.

603 Należało w konsekwencji ocenić, czy na gruncie ujawnionych faktów, zachowanie M. Ł. wypełniło znamiona czynu zabronionego i jaki był to czyn.

604 Sąd posiłkując się opiniami biegłych badał więc unormowania związane z udzielaniem świadczeń medycznych P. C., mając na uwadze stan prawny z czasu popełnienia czynu zarzuconego oskarżonemu.

605 Świadczeniem zdrowotnym zgodnie z ustawą o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 roku (dalej u.z.o.z.), są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

606 Artykuł 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 roku (dalej u.z.l.), stanowi, iż lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta (art. 41 ust. 1 u.z.l.).

607 Stosownie do treści art. 18 ust. 1 u.z.o.z. zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu, a stosownie do ust. 4a tego artykułu, dokumentacja ta jest udostępniana poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii.

608 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej r.d.m.), a nie już nieobowiązujące w chwili czynu, a wskazywane przez prokuratora nawet w zarzucie z dnia 17 grudnia 1992 roku, dzieli ją na dokumentacje zbiorczą i indywidualną (§ 1 pkt 1 r.d.m.). Dokumentacja indywidualna podzielona jest na dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie. (§ 5 pkt 1 r.d.m.). Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego, a co wymaga podkreślenia skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem (§ 5 pkt 3 r.d.m.). Dokumentacja indywidualna zawiera istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności zalecenia (§ 6 pkt 6 lit c r.d.m.). Dokumentację podpisuje pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności (§ 2 r.d.m.).

609 W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie szpitala lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku, o którym stanu nagłego, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę (art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.z.). Zasadniczo przyjęcie do innego szpitala uwarunkowane jest wcześniejszym wypisaniem pacjenta i odbywać się winno na podstawie skierowania, o czym mowa w art. 58 u.ś.z.. Wyjątkiem może być sytuacja, gdy pacjent przekazywany jest w stanie nagłym, co jednak nie wymaga skierowania ( vide art. 60 u.ś.z.). Rozwijającą w tym zakresie regulację zawierał § 51 ust. 16, wydany na podstawie art. 18a u.z.o.z., a dołączony dopiero przez sąd, istotny w sprawie regulamin porządkowy (...) nr 1 w S. (k. 1002 – 1022), którego dołączenia prokurator zaniechał (vide k. 621), zadawalając się mało znaczącym w procesie leczenia regulaminem pracy (k. 663 – 675). Zgodnie z powołanym § 51 ust. 16 regulaminu porządkowego w przypadku jeżeli wyznaczony lekarz stwierdzi potrzebę niezwłocznej hospitalizacji pacjenta, a zakres udzielanych przez (...) nr 1 usług nie pozwala na przyjęcie, szpital po udzieleniu niezbędnej pomocy zapewnia przewiezienie pacjenta do innego szpitala, po uprzednim się porozumieniu z innym szpitalem.

610 Z kolei Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 listopada 1995 roku regulujące szczegółowy sposób działania szpitala psychiatrycznego w sprawach przyjmowania oraz wypisywania ze szpitala psychiatrycznego określało wzór skierowania do zakładu psychiatrycznego i przewidywało odpowiednią przestrzeń dla opisania stanu zdrowia pacjenta.

611 Dodatkowo M. Ł. był zobowiązany zakresem obowiązków do rzetelnego sporządzania dokumentacji medycznej (k. 661).

612 Powyższe wskazuje na istnienie szczególnego prawnego obowiązku M. Ł., nakierowanego na zapobiegnięcie skutkowi w postaci narażenia P. C. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Był on lekarzem podejmującym się wobec pacjenta świadczenia medycznego, w tym wyznaczonym przez przełożonego do sporządzenia skierowania. Jego działanie miało charakter organizacyjny i nie stanowiło wykonywania procedury medycznej jaką mogłoby być badanie diagnostyczne czy operacja. Niemniej jednak będąc lekarzem i wypisując na polecenie innej osoby skierowanie, przyjął na siebie odpowiedzialność za życie i zdrowie P. C.. Inne rozumowanie prowadziłoby do nie mogących zyskać aprobaty wniosków, polegających na uznaniu, że nie mogłaby odpowiadać za czyn zabroniony osoba, która działa pod czyimś nadzorem i na czyjeś polecenie. Nie ma więc racji obrońca oskarżonego, że zachowanie oskarżonego nie pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym ze skutkiem, który jednak, wbrew zarzutowi aktu oskarżenia, nie polega na zgodnie pacjenta, a narażeniu na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Odwracając argumentację strony oskarżonej, upatrującą brak związku przyczynowego w nie przekazaniu dokumentacji leczenia pacjenta, przy rozważeniu co by się stało, gdyby M. Ł. nie wystawił skierowania, należy stwierdzić, że gdyby wymieniony prawidłowo sporządził skierowanie, skutek by nie nastąpił, nawet przy braku dalszej dokumentacji. Już ta interpretacja przekonuje, że w omawianym przypadku równolegle mogło istnieć kilka współprzyczyn wskazanego skutku w adekwatnym związku, które mogły go wyeliminować. W związku ze skierowaniem aktu oskarżenia jedynie przeciwko oskarżonemu, sąd interpretował tylko jego zachowanie, w tym poprzez stopień winy i społecznej szkodliwości, oczywiście nie oceniając go abstrakcyjnie, a w powiązaniu z zaniechaniami innych osób, których zaniechań prokurator nie zauważa, przyjmując bezrefleksyjnie opinie biegłych.

613 Należy bowiem pamiętać, że czyn określony w art. 160 § 1 k.k. popełnia ten, kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo ustawodawca w art. 160 § 2 k.k. przewiduje karę surowszą. Jeśli jednak sprawca czynu określonego w art. 160 § 1 lub 2 k.k. działa nieumyślnie, ustawa karna przewiduje karę łagodniejszą, o czym mowa w paragrafie 3 przedmiotowego artykułu. Czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć (art. 9 § 2 k.k.). Odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie podlega ten tylko, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi (art. 2 k.k.), a osoba taka określana jest w doktrynie i judykaturze mianem gwaranta.

614 Aby stwierdzić zaistnienie sprzecznego z normami zawartymi w art. 160 k.k. błędu medycznego koniecznym jest po pierwsze ujawnienie się zachowania podjętego przez lekarza-gwaranta, który był sprzeczny z wiedzą i praktyką medyczną. Przyjmuje się, że odpowiedzialność lekarza na płaszczyźnie art. 160 k.k. nie musi polegać tylko na popełnieniu przez niego błędu diagnostycznego, czy medycznego. Mogą to być różne inne podejmowane albo zaniechane przez niego czynności, narażające człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 września 2013 r. WK 14/13) . W przypadku przestępstwa nieumyślnego chodzi tu o niezamierzone naruszenie reguł ostrożności wynikających z wiedzy i praktyki medycznej.

615 Obok powyższego, musi także powstać stan narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W doktrynie i judykaturze dostrzega się sytuację, w której nad daną osobą ciąży już pewnego rodzaju niebezpieczeństwo, zaś określona osoba tego niebezpieczeństwa nie umniejsza bądź doprowadza do jego rozszerzenia. Jak stwierdził słusznie Sąd Najwyższy: „ skutkiem należącym do znamion strony przedmiotowej występku z art. 160 § 2 i 3 k.k. jest nie tylko wywołanie takiej sytuacji, w której pacjent znajduje się, nie będąc uprzednio, w położeniu grożącym mu bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia, ale również na utrzymaniu (nie odwróceniu, nie zmniejszeniu) istniejącego już poziomu tego niebezpieczeństwa w czasie, kiedy urzeczywistnił się obowiązek działania lekarza-gwaranta” ( wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 kwietnia 2013 r. IV KK 43/13). Podobny wniosek płynie z innego aktualnego orzeczenia Sądu Najwyższego, gdzie przyjęto, iż skutkiem przestępstwa jest "narażenie" na niebezpieczeństwo, zatem odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. podlega lekarz, który w wyniku zaniechania udzielenia właściwego świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu i zdrowia ( wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 sierpnia 2012 r. IV KK 42/12).

616 Kolejną przesłanką realizacji znamion czynu zabronionego z art. 160 k.k. jest, omówione już w skrócie, powiązanie kauzalne pomiędzy zachowaniem lekarza, a negatywnym skutkiem dla życia chorego. Związek przyczynowy ustalić winno się na gruncie tzw. koncepcji obiektywnego przypisania skutku. Oprócz wykazania czysto fizykalnego przepływu informacji bądź energii pomiędzy zachowaniem sprawcy a zaistniałym skutkiem, wymaga ona także ustalenia na płaszczyźnie normatywnej i wykazania naruszenia reguł postępowania z dobrem prawnym oraz tego, by zaistniały przebieg zdarzeń prowadzący do skutku był obiektywnie przewidywalny, tj. by był rozpoznawalny dla tzw. wzorca normatywnego wyposażonego w adekwatną wiedzę i doświadczenie życiowe ( wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 grudnia 2013 r. V KK 133/13). Akcentuje się także, że nie chodzi tutaj o jakiekolwiek naruszenie owych reguł, ale ze względu na funkcje i cele prawa karnego – o naruszenie istotne, które w sposób karygodny zwiększa ryzyko wystąpienia skutku ( ibidem). Warunek obiektywnego przypisania skutku zostanie spełniony, gdy zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia narażenia na niebezpieczeństwo (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 roku V KK 37/04).

617 W tej tezie zawarta jest więc odpowiedź na ocenę obrońcy oskarżonego postępowania innych lekarzy, ale też nieadekwatne określenie skierowania „dokumentem technicznym”. Zarówno bowiem, jeżeli skierowanie byłoby wypełnione prawidłowo, jak też przekazano później dokumentację leczenia P. C., mogłoby nie dojść do omówionego skutku. Skutek ten mogło wyeliminować też inne zachowania, np. prawidłowo przekazana przez lekarza M. J. informacja, czy też odpowiednia diagnoza na oddziale detoksykacji. Jednak, o ile takie zachowania można rozważać również w ramach art. 160 k.k., nie eskulapują oskarżonego.

618 Ostatnią z kwestii istotnych dla oceny, czy zrealizowane zostały znamiona przestępstwa jest ustalenie winy oskarżonego. Nie popełnia przestępstwa sprawca czynu zabronionego, jeżeli nie można mu przypisać winy w czasie czynu (art. 1 § 3 k.k.). Chodzi tu o okoliczności wyłączające winę oskarżonego takie jak np. niepoczytalność, nieletniość, obrona konieczna.

619 Prokurator oskarżył M. Ł. o to, że w dniu 12 kwietnia 2009 roku, wykonując obowiązki lekarza dyżurnego w Klinice (...) przy ul. (...) w S., naraził P. C. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, w ten sposób iż wbrew zaleceniom zawartym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17.12.1992 roku – „w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępnienia" – § 17, przekazując pacjenta do Oddziału Detoksykacji (...) ZOZ (...) w S. celem konsultacji i podjęcia ewentualnego leczenia z powodu wystąpienia objawów majaczenia drżennego – nie umieścił w dokumentacji medycznej informacji o stanie zdrowia chorego, powodach jego leczenia w Klinice (...) oraz nie zamieścił informacji co do postępowania z pacjentem w okresie przejściowym z uwagi na doznany uraz miednicy, co w konsekwencji spowodowało istotne ograniczenie możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych, a zatem było niezgodne z obowiązującymi zasadami wiedzy medycznej i doprowadziło do zgonu P. C. w dniu 16 kwietnia 2009 roku z powodu urazu obszaru pasa miednicy skutkującym złamaniem przezpanewkowym lewej kości biodrowej i zwichnięciem tylnym lewego stawu biodrowego, a także powstania rozległego krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej oraz zatorowości tłuszczowej płuc, jednocześnie kwalifikując zachowanie oskarżonego z art. 160 § 1 i 2 k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k..

620 W żadnym wypadku sąd nie mógł podzielić kwalifikacji prawnej przedstawionej przez oskarżyciela publicznego. Wątpliwości już budzi powołanie się na art. 11 § 2 k.k., w sytuacji, gdy czyny z art. 160 § 1 i 2 k.k. są odpowiednio typem podstawowym i kwalifikowanym, co wyklucza przyjęcie kumulatywnego zbiegu przepisów ustawy.

621 Nieuzasadniony w świetle zgromadzonego materiału dowodowego był także opis czynu zaproponowany w akcie oskarżenia. Nie wynikają bowiem z niego żadne ustalenia, pozwalające wyinterpretować umyślność naruszenia reguł ostrożności przez oskarżonego. Nie dość, że prokurator w akcie oskarżenia nie wskazał z czego ma ona wynikać, bierny w tym zakresie przez całe postępowanie dowodowe, nie zrobił tego w mowie końcowej. Niemniej założenie prokuratora, że oskarżony działał umyślnie, sprowadza się do przyjęcia, że miał zamiar jego popełnienia, to jest chciał go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia, na to się godził (art. 9 § 1 k.k.). W świetle przeprowadzonych dowodów, w tym eksponowanych przez prokuratora opinii biegłych, nie można przyjąć, że oskarżony, który uczestniczył w dynamicznym procesie opanowania pacjenta celem przekazania do innej placówki, wypełniając na polecenie przełożonego skierowanie o wskazanej treści, przynajmniej się godził na popełnienie opisanego wyżej przestępstwa. Takiego zarzutu, a precyzyjnie żadnego zarzutu, prokurator nie czyni nawet osobom odpowiedzialnym za przekazanie dokumentacji leczenia, ponownie polegając bezrefleksyjnie na opinii biegłych.

622 Potwierdzeniem, że oskarżyciel publiczny nie wyciągnął z opinii biegłych własnych wniosków, jest chociażby powołanie się w zarzucie za biegłymi, czyniąc z tego wyeksponowane uchybienie oskarżonego, na nieobowiązujące od dnia 6 czerwca 1998 roku, a więc blisko jedenaście lat przed datą czynu, Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia 1992 roku. Zresztą nawet aktualnie obowiązujące rozporządzenie, pomijając, że jest aktem niższej rangi niż ustawa, nie mogło być jedyną podstawą obowiązków oskarżonego jako lekarza.

623 Niemniej największe wątpliwości kierowane wobec prokuratora budzi stwierdzenie przytoczone w zarzucie, dotyczące doprowadzenia przez oskarżonego do zgonu P. C.. Prokurator nie tylko w skardze publicznej, ale przez całe postępowanie, nie zarzucił oskarżonemu przestępstwa z art. 155 k.k., co przyjęty opis czynu sugeruje. W sprawie brak danych, iż skutkiem stwierdzonego zachowania oskarżonego była śmierć pokrzywdzonego. Mogło bowiem do niej dojść niezależnie od działań podejmowanych przez lekarzy, dlatego tutaj nie można wyinterpretować adekwatnego związku przyczynowego. Stąd niezrozumiałym jest końcowe wnioskowanie przez prokuratora o uznanie oskarżonego za winnego zarzucanego mu czynu.

624 Oskarżony, wbrew interpretacji swojego obrońcy, nie działał również w błędzie opisanym art. 28 § 1 k.k.. Sam przyznał, że nie słyszał rozmowy pomiędzy M. J. a J. S., zajmował się wówczas pacjentem, sytuacja była dynamiczna, jego przełożony był skupiony na schorzeniach psychicznych pacjenta, stąd nie mógł przyjąć, że ten przekazał pełną informację o stanie zdrowia. Jednocześnie został wyznaczony do wypisania skierowania, które miało większe znaczenie, niż bliżej nieokreślone informacje ustne, bo jako dokument pisemny miało zainicjować leczenie pacjenta na oddziale psychiatrycznym, będąc podstawą działań wszystkich lekarzy zajmujących się pacjentem. W zakresie wskazanej interpretacji nie ma znaczenia, że z dniem 1 lipca 2015 roku ustawa z dnia 20.02.2015 roku o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015, poz. 396) zmieniła treść art. 28 § 1 k.k..

625 Mając na względzie powyższe rozważania, sąd uznał w pkt I wyroku, iż oskarżony dopuścił się występku z art. 160 § 2 i 3 k.k.. W toku postępowania ustalono bowiem, że na M. Ł. spoczywał szczególny prawny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi w postaci narażenia P. C. na utratę życia bądź ciężki uszczerbek na zdrowiu. Podejmował bowiem jako lekarz i pracownik szpitala, w tym wyznaczony przez przełożonego, działania służące zachowaniu dobrostanu pokrzywdzonego. Nie były one najistotniejszymi czynnościami realizowanymi w dnu 12 kwietnia 2009 roku względem pokrzywdzonego, czego oskarżyciel publiczny nie zauważa postulując o surową karę, bo ten odpowiada w granicach swojego postępowania. Sporządził skierowanie do szpitala psychiatrycznego w sposób niestaranny, z zaniechaniem umieszczenia informacji o ryzyku krwotoku wewnętrznego grążącego pokrzywdzonemu. Znał ogólny stan pokrzywdzonego, mógł przewidzieć ryzyko wystąpienia krwotoku, miał także możliwość uzyskania dodatkowych informacji od M. J., czy z dokumentacji medycznej pokrzywdzonego. Wiedział, że planuje się zabieg operacyjny związany z uszkodzeniem biodra pokrzywdzonego. Zaniechał jednak rozszerzenia skierowania o istotne dane i zalecenia. Nie umieścił w dokumencie medycznym informacji o stanie zdrowia chorego, powodach jego leczenia w klinice ortopedii oraz nie zamieścił wiadomości co do postępowania z pacjentem w okresie przejściowym, z uwagi na doznany uraz miednicy. Jego zachowanie nie było umyślne, istniały jednak zarówno skodyfikowane, jak i wynikające z wiedzy medycznej, reguły postępowania z chorym, których przestrzeganie doprowadziłoby do zabezpieczenia jego osoby w pożądany sposób. Swoim zachowaniem spowodował zwiększenie stopnia bezpośredniego narażenia pokrzywdzonego na ryzyko utraty życia. Doprowadziło to do ograniczenia możliwości diagnostycznych i terapeutycznych innych lekarzy, co nie pozwoliło na wdrożenie leczenia zwiększającego szanse na przeżycie chorego, zanim doszło do jego zgonu. Oskarżony okazał się zatem winnym występku nieumyślnego sprowadzenia bezpośredniego narażenia P. C. na utratę życia, będąc przy tym osobą, na której ciążył obowiązek opieki nad pokrzywdzonym. Biorąc pod uwagę powyższe, sąd zmodyfikował opis czynu przypisanego oskarżonemu, dostosowując go do realiów sprawy, w tym uznał, że nie sprostał swoim obowiązkom jako lekarza, nie tylko wynikającym z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 ze zm.), ale innych wymienionych ustaw, a następnie zmienił kwalifikację prawną na przystającą do tego opisu.

626 Zgodnie z art. 66 § 1 k.k. sąd może warunkowo umorzyć postępowanie karne, jeżeli wina i społeczna szkodliwość czynu nie są znaczne, okoliczności jego popełnienia nie budzą wątpliwości, a postawa sprawcy nie karanego za przestępstwo umyślne, jego właściwości i warunki osobiste oraz dotychczasowy sposób życia uzasadniają przypuszczenie, że pomimo umorzenia postępowania będzie przestrzegał porządku prawnego, w szczególności nie popełni przestępstwa. Warunkowe umorzenie postępowania jest immanentnie związane ze stwierdzeniem winy. Dopiero potem możliwe jest dokonanie oceny czy wina jest znaczna, czy też nie jest znaczna (por. wyrok Sadu Najwyższego z dnia 9 stycznia 2002 r. III KKN 303/00). Przy ocenie stopnia społecznej szkodliwości czynu sąd bierze pod uwagę rodzaj i charakter naruszonego dobra, rozmiary wyrządzonej lub grożącej szkody, sposób i okoliczności popełnienia czynu, wagę naruszonych przez sprawcę obowiązków, jak również postać zamiaru, motywację sprawcy, rodzaj naruszonych reguł ostrożności i stopień ich naruszenia (art. 115 § 2 k.k.). Wskazać trzeba, iż mimo nieprzyznania się oskarżonego do winy można orzec o warunkowym umorzeniu ( postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 27 listopada 2003 r. V KK 301/03)

627 W sprawie poczyniono szerokie ustalenia faktyczne, co pozwoliło na stwierdzenie, że okoliczności popełnienia czynu zabronionego nie budzą wątpliwości. Dokonano tego opierając się na wiarygodnych dowodach i argumentując dlaczego takiego przymiotu nie mają inne dowody.

628 Przyjmuje się, że winą jest wadliwość procesu decyzyjnego sprawcy czynu zabronionego w warunkach możliwości podjęcia decyzji zgodnej z wymaganiami prawa. Oskarżony miał możliwość sporządzenia skierowania w sposób staranny, czego jednak nie uczynił. Sam zresztą oświadczył, że jego skierowanie nie było idealne. Jednak dokonał tego w sytuacji dynamicznej, gdy pacjent zachowywał się w sposób agresywny i nieprzewidywalny. Był lekarzem w trakcie specjalizacji, z relatywnie krótkim okresem praktyki w oddziale ortopedii. Działał nadto pod nadzorem, w zaufaniu i na polecenie innego, bardziej doświadczonego lekarza. Zdarzenie zaistniało w czasie, w którym obsada szpitala była zmniejszona. W ocenie sądu wina oskarżonego więc nie jest znaczna.

629 Oskarżony swym zachowaniem zdynamizował niekorzystny dla pokrzywdzonego układ zdarzeń, zwiększając bezpośredniość niebezpieczeństwa dla jego życia. Nie można zatem przyjąć, że jego zachowanie nie było społecznie szkodliwe. Trzeba jednak wziąć pod rozwagę rodzaj naruszonych przez sprawcę obowiązków i stopień naruszenia, jego motywację oraz okoliczności popełnienia czynu zabronionego. Oskarżony zachował się w sposób sprzeczny z obowiązkami służbowymi, dotyczyły one jednak nie istoty zawodu lekarza, jakimi w ocenie sądu są diagnostyka i terapia, ale sfery organizacyjnej związanej z tym zawodem, jakim jest należyte sporządzanie dokumentacji i przekazywanie informacji innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych. Jego obowiązki względem pacjenta, w kontekście zadań innych osób, miały mniejszą, aczkolwiek nie znikomą wagę. Nie sposób przyjąć, aby u podstaw jego zachowania leżały złe intencję, a na pewno nie wskazywane przez prokuratora umyślne działanie. Pokrzywdzony cierpiał na chorobę alkoholową, a jego zachowanie w szpitalu przy ul. (...), wynikające z postępującego delirium, nie czyniło go pacjentem współpracującym. Niewątpliwie życie jest dobrem prawnym niezwykle istotnym w obowiązującym w Polsce systemie prawnym, niemniej zachowanie M. Ł. stanowiło jego narażenie, nie naruszenie. Śmierci pokrzywdzonego nie sposób na gruncie ustaleń w niniejszej sprawie wiązać z zachowaniem wymienionego lekarza. Wynikała ona przede wszystkim z uczestnictwa w zdarzeniu drogowym, którego następstwem było poważne złamanie w obrębie biodra. Nie bez znaczenia była także choroba psychiczna, na którą cierpiał pokrzywdzony.

630 M. Ł. nie był uprzednio karany, brak danych aby z innych obowiązków służbowych od czasu zdarzenia z dnia 12 kwietnia 2009 roku, ale też przed nim, wywiązywał się niesumiennie. Utrzymuje żonę i dzieci, zaś na co dzień jako lekarz zawodowo pomaga innym w ich problemach zdrowotnych. Jednocześnie posiada źródło utrzymania i majątek, nie jest osobą zdemoralizowaną. Okoliczności te uzasadniają założenie, że oskarżony, pomimo warunkowego umorzenia postępowania, będzie przestrzegał porządku prawnego.

631 Przestępstwo kwalifikowane z art. 160 § 2 i § 3 k.k. zagrożone jest alternatywnie karami grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku. Jest to kara poniżej granicy wyznaczanej przez art. 66 § 2 k.k., tym bardziej po zmianie wprowadzonej ustawą z dnia 27.09.2013 roku o zmianie ustawy – Kodeks postępowania karnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2013, poz. 1247).

632 Uwzględniając wyżej przytoczone okoliczności i argumenty sąd przyjął, że w sprawie zrealizowały się przesłanki warunkowego umorzenia postępowania względem oskarżonego M. Ł. i w pkt I części dyspozytywnej umorzył warunkowo postepowanie względem jego osoby. Podejmując decyzję tej treści, wobec zmiany z dniem 1 lipca 2015 roku, przepisów regulujących tę instytucję, musiał zgodnie z art. 4 § 1 k.k. rozważyć, czy ustawa w brzmieniu poprzednim nie była dla oskarżonego względniejsza. Chcą wymierzyć oskarżonemu maksymalny okres próby tak uznał, bowiem przed wskazaną datą wynosił on 2 lata próby, a obecnie 3 lata. Maksymalny w chwili czynu okres 2 lat próby będzie wystarczający do tego, aby oskarżony wykształcił w sobie wymagane reguły ostrożności przy postępowaniu z dokumentacją w dalszej praktyce, w szczególności wnikliwie przyswoił wiedzę zawartą w różnego rodzaju aktach normatywnych dotyczących tej sfery działalności lekarskiej. Sąd odniósł bowiem wrażenie, że pomimo coraz większego stażu w zawodzie lekarza oskarżony dalej bagatelizuje znaczenie tego rodzaju materiałów. Wskazywał dla przykładu, że nie pamięta aby czytał regulamin porządkowy (...) nr 1, nie kojarzy innych dokumentów niż umowa o pracę i zakres obowiązków (k. 944). Podkreślić trzeba, że reguły tego rodzaju ustanawiane są po to, aby zabezpieczyć dobro prawnie chronione jakim jest życie ludzkie. Dodać należy, że ich biegłe wpojenie w interesujących lekarza obszarach, nie utrudnia, a ułatwia późniejsze podejmowanie trafnych decyzji w praktyce zawodowej.

633 Aby spełnić cele postępowania karnego i środka probacyjnego, tak by nie powodować u oskarżonego poczucia braku reakcji państwa na jego zachowanie, sąd w punkcie II sentencji, na podstawie art. 67 § 3 k.k. w zw. art. 49 § 1 k.k. zobowiązał oskarżonego do zapłaty tytułem świadczenia pieniężnego kwoty 2000 złotych na rzecz Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej. Pomimo nie obowiązywania przepisu art. 49 § 1 k.k. w chwili orzekania, stosował go w brzmieniu przed zmianą wprowadzoną ustawą z dnia 20.02.2015 roku o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015, poz. 396), na podstawie art. 4 § 1 kk, konsekwentnie stosując ustawę obowiązującą poprzednio.

634 Od skazanego w sprawach z oskarżenia publicznego sąd zasądza koszty sądowe na rzecz Skarbu Państwa (art. 627 k.p.k.). Zasadę ta stosuje się odpowiednio do wyroku warunkowo umarzającego postępowanie (art. 629 k.p.k.). Art. 7 ustawy z dnia 23 czerwca 1973 roku o opłatach w sprawach karnych stanowi, że razie warunkowego umorzenia postępowania oskarżony obowiązany jest uiścić opłatę w wysokości od 60 zł do 100 zł. W punkcie III części dyspozytywnej sąd, stosując wskazane reguły, zasądził od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe, w tym kwotę 80 złotych tytułem opłaty.