Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 12 listopada 2007 r., VII SA/Wa 1624/07

wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 12 listopada 2007 r., VII SA/Wa 1624/07

Sentencja

1 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mariola Kowalska, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.), Sędzia WSA Tadeusz Nowak, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 listopada 2007 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia. skargę oddala

Uzasadnienie

2 Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007r., Nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz.2135 z późn. zm.) - oraz na podstawie art. 105 § 1 i art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego pisemnie przez K. K., od decyzji z dnia [...] marca 2007 r., znak: [...], wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie odmowy zwrotu kosztów ortopedycznego zabiegu operacyjnego wykonanego poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w NSZOZ [...] – uchylił zaskarżoną decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i umorzył postępowanie.

3 W uzasadnieniu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjno-prawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni w/w ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

4 W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w w/w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie o świadczeniach, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na świadczenia realizowane poza warunkami określonymi w/w ustawie.

5 Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosła K. K.. Skarżąca podniosła, że podpisała zgodę na zabieg prywatnie, ale tylko, dlatego, iż przez 2 lata nikt nie potrafił jej w żaden sposób pomóc, odsyłano ją tylko od jednego ośrodka do drugiego. Mimo przeprowadzonej operacji kolano po doznanym urazie nie będzie już w pełni sprawne, operację trzeba i można było zrobić od razu w 2004 roku. Ponadto, przed operacją zwróciła się do Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o pomoc, ale odmówiono jej, a uzyskanie kwoty 7000 zł było dla jej rodziny problemem i nadal powyższą kwotę spłaca.

6 W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

7 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

8 Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z poźn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych, mających wpływ na wynik sprawy, wad w postępowaniu administracyjnym (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.). Ponadto Sąd Administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

9 Zdaniem Sądu skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

10 Zgodnie z brzmieniem art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.

11 Ponadto w myśl art. 30 w/w ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

12 Jak wynika z akt sprawy, świadczeniodawca – NSZOZ [...] pismem z dnia [...] lutego 2007 r. stanowiącym odpowiedź na pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K., poinformował, że zabieg skarżącej jest postępowaniem standardowym, wykonywanym w Polsce od 1983 r. w ośrodkach specjalizujących się w ortopedii. Natomiast nie istniała możliwość wykonania zabiegu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ w/w zabieg nie istnieje w katalogu procedur realizowanych przez NSZOZ [...] w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

13 W ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz.2135 z późn. zm.) nie zawarto przepisu przyznającego osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do żądania zwrotu kosztów leczenia, zatem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

14 Zgodnie z cytowanym wcześniej art. 132 ustawy podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej jest wyłącznie świadczeniodawca .

15 Takie stanowisko zaprezentował Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA nr 5 (14) 2006, poz. 144).

16 Zdaniem Sądu, art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., wskazany przez organ II instancji, jako podstawa uznania postępowania w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia jako bezprzedmiotowego, stanowi podstawę do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się wyłącznie sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się" określa granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, i nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. W tym stanie rzeczy wydanie decyzji o odmowie zwrotu kosztów leczenia, jako nie mieszczące się w granicach przedmiotowej ustawy oznaczałoby, że taka decyzja wydana zostałaby bez podstawy prawnej, co zgodnie z art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. stanowiłoby przesłankę stwierdzenia jej nieważności. Innymi słowy wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji. Naczelny Sąd Administracyjny stoi na stanowisku, że w takim przypadku uzasadnione jest umorzenie postępowania z powodu braku przedmiotu postępowania na podstawie art. 105 § 1 k.p.a.

17 Postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie stało się bezprzedmiotowe, gdyż żądanie zwrotu kosztów za wykonanie zabiegu operacyjnego nie ma charakteru sprawy administracyjnej i z tego powodu nie podlega załatwieniu w drodze decyzji administracyjnej (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 25 stycznia 1990 r., sygn. akt IISA 1240/89, ONSA 1990 nr 1, poz. 16).

18 Mając na uwadze powyższą argumentację Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo uchylił decyzję organu I instancji i umorzył postępowanie.

19 Sąd orzekł jak w sentencji w trybie art.151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 153 poz. 1270 ze zm.).