Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 23 kwietnia 2014 r., VI SA/Wa 2815/13

wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 23 kwietnia 2014 r., VI SA/Wa 2815/13

Sentencja

1 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant st. ref. Paulina Stylińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 kwietnia 2014 r. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania oddala skargę

Uzasadnienie

2 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") decyzją

3 z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5

4 pkt 24 w związku z art. 109 ust.5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

5 opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164,

6 poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1

7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego

8 (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej "Kpa.", po rozpatrzeniu

9 odwołania wniesionego przez M. S. (dalej "skarżący") od decyzji

10 Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej "Dyrektor Oddziału

11 Wojewódzkiego") z dnia [...] czerwca 2013 r. nr [...] umarzającej postępowanie

12 w sprawie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji

13 w kwocie 3.000 złotych oraz kwalifikacji do wszczepu soczewki sferycznej w kwocie

14 1.000 złotych, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

15 Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie

16 faktycznym i prawnym.

17 Skarżący pismem z dnia [...] listopada 2012 r. wystąpił do Dyrektora Oddziału

18 Wojewódzkiego z wnioskiem o "dofinansowanie (zwrotu kosztów)" przyszłego

19 zabiegu usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji, którą, jak podał, musi wykonać w

20 prywatnej klinice, ze względu na długi czas oczekiwania w placówkach

21 posiadających umowę z NFZ w przedmiotowym zakresie.

22 Na ww. wniosek udzielono odpowiedzi pismem z [...] listopada 2012 r.,

23 wskazując, że w ramach ubezpieczenia zdrowotnego świadczenie usunięcia zaćmy

24 można wykonać tylko w placówce udzielającej świadczeń na podstawie umowy

25 z NFZ. Wyjaśniono, że za świadczenia udzielone poza systemem ubezpieczenia

26 zdrowotnego Narodowy Fundusz Zdrowia nie zwraca poniesionych kosztów,

27 ponieważ nie jest to możliwe na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

28 Skarżący pismem z dnia [...] stycznia 2013 r. złożył wniosek o ponowne

29 rozpatrzenie sprawy i zwrot poniesionych kosztów leczenia, podnosząc między

30 innymi, że całe życie opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne i liczy w związku

31 z tym na bezzwłoczne i bezpłatne leczenie.

32 Pismem z [...] stycznia 2013 r. wystąpiono do skarżącego z prośbą

33 o uzupełnienie dokumentacji medycznej i złożenie wyjaśnienia, czy zgłosił się

34 do lekarza prowadzącego o przyspieszenie terminu i czy próbował wyznaczyć termin

35 u innego świadczeniodawcy.

36 Skarżący przedłożył między innymi kopię wyznaczenia terminu przez

37 C. Sp. z o.o. do zabiegu usunięcia zaćmy "4595", nie przekazując

38 pisemnych wyjaśnień dotyczących przyspieszenia terminu zabiegu u lekarza

39 prowadzącego.

40 Nadto Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego poczynił ustalenia, z których

41 wynika, że skarżący zapisał się na listę oczekujących w SPZOZ [...] nr [...] w dniu

42 [...] sierpnia 2012 r. Wyjaśnił, że na podstawie skierowania, które było pozbawione

43 adnotacji wskazującej na konieczność pilnego wykonania zabiegu, został

44 skarżącemu wyznaczony termin zabiegu na dzień [...] kwietnia 2015 r., a pacjent nie

45 złożył wniosku o udzielenie świadczenia w terminie wcześniejszym. Dodatkowo

46 ustalono, że skarżący został poinformowany przez świadczeniodawcę, tj. C. o czasie oczekiwania na operację zaćmy w tej placówce wynoszącym 2,5 roku.

47 Jak wynika z ustaleń Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego, skarżący z powodu zaćmy

48 w oku lewym podjął świadomą decyzję o wykonaniu operacji zaćmy oka

49 w ww. placówce poza listą oczekujących. Z kolei po wizycie kontrolnej w dniu

50 [...] marca 2013 r. zmieniono choremu kwalifikację do zabiegu fakoemulsyfikacji oka

51 prawego w ramach Funduszu z trybu planowego na pilny, wskazując termin

52 udzielenia świadczenia na październik 2013 r.

53 Przy tak poczynionych ustaleniach faktycznych Dyrektor Oddziału

54 Wojewódzkiego decyzją z dnia [...] czerwca 2013 r., nr [...], umorzył

55 postępowanie w sprawie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy metodą

56 fakoemulsyfikacji w kwocie 3.000 złotych oraz kwalifikacji do wszczepu soczewki

57 asferycznej w kwocie 1.000 złotych.

58 W uzasadnieniu wydanej decyzji Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego

59 wskazał, że zgodnie z obowiązującymi przepisami, tj. ustawą o świadczeniach oraz

60 rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów

61 medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając

62 świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki

63 zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), udzielanie świadczeń opieki

64 zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego powinno odbywać się według

65 kolejności zgłoszenia, w dniach i godzinach ich udzielania przez placówkę

66 medyczną. W sytuacji braku możliwości udzielenia świadczenia w dniu zgłoszenia się

67 pacjenta do placówki medycznej, pacjent umieszczany jest - na podstawie oceny

68 stanu zdrowia - na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.

69 Umieszczenie pacjenta na liście oczekujących powinno odbyć się w oparciu

70 o kwalifikację lekarską. Lekarz po badaniu ocenia stan zdrowia pacjenta jako

71 "przypadek pilny" albo jako "przypadek stabilny" (pacjenci ocenieni jako "przypadek

72 pilny" umieszczani są na liście oczekujących przed pacjentami o statusie "przypadek

73 stabilny"). Jak podano, w przypadku pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, lekarz

74 może zmienić kwalifikację i ewentualnie skorygować termin udzielenia świadczenia,

75 jednakże, na co zwrócił uwagę Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego, wniosek

76 o udzielenie świadczenia w terminie wcześniejszym nie został przez skarżącego

77 złożony.

78 Nadto wskazano, że pomimo wyznaczenia terminu udzielenia świadczenia

79 w ramach umowy z NFZ, skarżący zdecydował się na wykonanie operacji poza

80 systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Z zebranego materiału dowodowego nie

81 wynika również, by starał się on o przyspieszenie wykonania zabiegu w ramach

82 ubezpieczenia zdrowotnego, poprzez zmianę jego kwalifikacji przez lekarza

83 prowadzącego (na "przypadek pilny"). Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego uznał,

84 że świadczenie nie może zostać zrefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia,

85 bowiem ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów

86 świadczeń bezpośrednio na rzecz ubezpieczonego. Ponadto NFZ nie posiada

87 uprawnień do dokonywania merytorycznej oceny postępowania medycznego, nie ma

88 możliwości ingerencji w ordynację lekarską oraz dokonywania jej oceny.

89 Jak przypomniał Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego, powyższe świadczenie

90 zostało zrealizowane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo

91 wyznaczenia terminu udzielenia świadczenia w ramach umowy z NFZ. W związku

92 z tym, jak podkreślono, świadczenie to nie może zostać zrefundowane przez

93 Narodowy Fundusz Zdrowia. W świetle ustawy o świadczeniach nie ma możliwości

94 zapłaty za przedmiotowe świadczenie bezpośrednio firmie "C." Sp. z o. o.

95 ex post. W ocenie organu, żaden przepis ww. ustawy nie przyznaje

96 świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę

97 zdrowotną poza systemem, określonym w tej ustawie, czyli prywatnie. W tym

98 zakresie nie istnieje zatem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą

99 domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu

100 Zdrowia.

101 Od powyższej decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego skarżący wniósł

102 odwołanie, podtrzymując swój wniosek o zwrot kosztów wykonania operacji zaćmy.

103 W piśmie z dnia [...] sierpnia 2013 r. skarżący opisał stan swojego wzroku

104 i okoliczności oczekiwania na planowany zabieg, wyraził jednocześnie gotowość

105 na poddanie się badaniu wzroku. Jak podał, ratowanie wzroku stało się dla niego

106 stanem najwyższej konieczności i dlatego zdecydował się na odpłatny zabieg.

107 Prezes NFZ w wyniku złożonego odwołania ponownie rozpoznał sprawę

108 skarżącego. Zwrócił uwagę, że świadczenia medyczne wykonane u skarżącego

109 miały charakter komercyjny, bowiem odbyły się za pełną odpłatnością, a tym samym

110 poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

111 publicznych. Jak podał Prezes NFZ, decyzja o przeprowadzeniu zabiegu

112 operacyjnego poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze

113 środków publicznych, z pominięciem listy oczekujących, została podjęta przez

114 skarżącego ze względu na długi okres oczekiwania na wykonanie zabiegu w ramach

115 ubezpieczenia zdrowotnego, a także z uwagi na postępujący przebieg choroby.

116 Prezes NFZ podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie

117 przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków

118 poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie

119 istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się

120 refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych

121 podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy

122 kompetencyjnej zawartej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki

123 skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji

124 Rzeczypospolitej Polskiej. W konsekwencji Prezes NFZ uznał, że żądanie zwrotu

125 poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem systemu

126 powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub też z pominięciem warunków

127 określonych w ustawie o świadczeniach jest żądaniem niemieszczącym się

128 w granicach tej ustawy. Jak wskazał Prezes NFZ, czym innym jest bowiem ustalenie

129 prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu

130 poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami

131 określonymi w ustawie. Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie zwrotu

132 poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanych z pominięciem warunków

133 określonych w ustawie nie miałaby umocowania w żadnym przepisie ustawy.

134 Nadto wskazano, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich

135 zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach

136 określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynika

137 bezpośrednio z przepisów ustawy o świadczeniach lub przepisów wykonawczych,

138 które nie przewidują możliwości zwrotu poniesionych kosztów finansowania

139 świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

140 W związku z powyższym Prezes NFZ stwierdził, że brak jest podstaw

141 prawnych do rozstrzygania w przedmiocie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy

142 u skarżącego i utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

143 W skardze na decyzję Prezesa NFZ skarżący wniósł o uchylenie tej decyzji

144 oraz decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego, wniósł też o ich zmianę

145 i przyznanie mu łącznej kwoty 4.000 złotych, wydanej w związku z przeprowadzoną

146 operacją.

147 Skarżący podtrzymał dotychczas zajęte stanowisko i zwrócił uwagę

148 na dyrektywę unijną, nie określając jej numeru ani publikatora, nakazującą NFZ,

149 w jego ocenie, dokonywanie zwrotu kosztów operacji wykonywanych "gdzie indziej".

150 W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując

151 argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

152 Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

153 Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów

154 administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują

155 wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy

156 czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod

157 względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy,

158 sądy administracyjne sprawują kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji

159 publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania

160 prawem materialnym i przepisami procesowymi.

161 Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu

162 przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), dalej zwanej

163 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy i nie jest związany zarzutami

164 skargi ani jej wnioskami.

165 Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów, Sąd uznał, iż nie

166 zasługuje ona na uwzględnienie.

167 Dokonując analizy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

168 ze środków publicznych skład orzekający w niniejszej sprawie w pełni podzielił

169 stanowisko organów obu instancji, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109

170 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie

171 indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się

172 sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do

173 świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego

174 zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. W ocenie

175 Sądu, żaden przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa

176 do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej

177 ustawy. We wskazanym zakresie nie istnieje bowiem stosunek

178 administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek

179 z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. NFZ rozlicza koszty ze

180 świadczeniodawcą, co znaczy że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia

181 do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej

182 udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach

183 nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

184 Reasumując, ustawa o świadczeniach nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia

185 bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy).

186 Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy należało uznać, iż organu

187 obu instancji właściwie oceniły treść wniosku skarżącej i stosownie do

188 obowiązujących przepisów ustawy o świadczeniach, prawidłowo przeprowadziły

189 postępowanie administracyjne.

190 Jak już wskazano, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej

191 finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z

192 treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru

193 świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub

194 szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie

195 świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej

196 finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie

197 świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem

198 OW NFZ (art. 132 ustawy). Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki

199 dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych. Jak wynika z treści art. 19 ust. 2 ustawy

200 świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w

201 niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie

202 świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa nie przewiduje jednak możliwości

203 bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę,

204 ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do NFZ z żądaniem

205 wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust.4 cyt. art.). Definicję stanu nagłego

206 określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach i polega on na nagłym lub

207 przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia,

208 którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji

209 organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia

210 natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

211 Rozpoznając przedmiotową sprawę organ wystąpił do skarżącego z prośbą

212 o uzupełnienie dokumentacji medycznej i złożenie wyjaśnienia, czy zgłosił się

213 do lekarza prowadzącego o przyspieszenie terminu i czy próbował wyznaczyć termin

214 u innego świadczeniodawcy.

215 Skarżący przedłożył między innymi kopię wyznaczenia terminu przez

216 C. Sp. z o.o. do zabiegu usunięcia zaćmy "4595", nie przekazując

217 pisemnych wyjaśnień dotyczących przyspieszenia terminu zabiegu u lekarza

218 prowadzącego. Ponadto organy ustaliły ,ze skarżący posiadał skierowane na zabieg

219 bez adnotacji ,,pilny,, i że zapisał się w kolejkę ,ale okres oczekiwania był długi.

220 Powyższe świadczy o tym ,że skarżący był poinformowany o możliwości

221 leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasie oczekiwania na

222 udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Usługa każdorazowo

223 miała być wykonana planowo, co świadczy o tym, iż nie spełniono przesłanki stanu

224 nagłego. Powyższe znajduje potwierdzenie w materiale dowodowym i wskazuje, iż

225 skarżący podjęł decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia

226 zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez

227 siebie terminach.

228 Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze

229 administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane

230 są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym

231 przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do

232 orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone

233 postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno

234 zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w

235 pierwszej instancji należy uznać za prawidłowe.

236 Na marginesie należy wskazać ,że podobne sprawy były już procesowane w

237 Wojewódzkim Sadzie Administracyjnym i skargi w nich zostały prawomocnie

238 oddalone ( np. sygn. akt VI SA/Wa 1776/11 i II GSK 967/12)

239 Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. -

240 Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153,

241 poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił.