Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 22 listopada 2017 r., II GSK 1921/17

wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 22 listopada 2017 r., II GSK 1921/17

Sentencja

1 Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Wojciech Kręcisz Sędzia NSA Andrzej Kuba (spr.) sędzia del. WSA Małgorzata Grzelak po rozpoznaniu w dniu 22 listopada 2017 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej P. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 30 stycznia 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 1556/16 w sprawie ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju oraz na pokrycie kosztów transportu 1. oddala skargę kasacyjną, 2. zasądza od P. G. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2 Wyrokiem dnia 30 stycznia 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 1556/16 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2016 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu.

3 Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia.

4 Skarżący złożył wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku było w części I w pkt 2, 1 przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce oraz w pkt. 2.2 pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek dotyczył przeprowadzenia konsultacji kontrolnych składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych w niemieckiej klinice Ludwig Maximilians Universität München Geschwister - Scholl - Platz 1, 80539 München.

5 Prezes NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r. odmówił wydania zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju kontrolnych konsultacji w zakresie sformułowanym we wniosku.

6 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 324/09, uchylił decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2008 r. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 12 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09, oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ.

7 W wyniku ponownego rozpoznania sprawy Prezes NFZ, decyzją z dnia [...] maja 2011 r., odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanych badań obrazowych w ośrodku zagranicznym. Na skutek skargi skarżącego Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 17 listopada 2011 r., (sygn. akt VI SA/Wa 1622/11), zobligował Prezesa NFZ do ponownego rozpoznania wniosku z uwzględnieniem wskazanych przez Sąd wytycznych. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 9 kwietnia 2013 r. (sygn. akt II GSK 304/12), oddalił skargę organu wskazując, że aktualne pozostają ustalenia zawarte w orzeczeniu Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 listopada 2011 r. odnośnie obowiązku uzyskania z ośrodka niemieckiego opinii dotyczącej konieczności uzyskania leczenia w tymże ośrodku.

8 Prezes NFZ, decyzją z dnia [...] listopada 2014 r., po rozpoznaniu zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie, odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanych badań obrazowych w ośrodku zagranicznym. Na ww. decyzję Prezesa NFZ P. G. wniósł środek odwoławczy do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, którego rozpoznanie zakończyło się wydaniem przez ww. sąd administracyjny wyroku z dnia 6 października 2015 r., (sygn. akt VI SA/Wa 98/15), którym uchylono zaskarżoną decyzję.

9 Kolejną decyzją z dnia [...] czerwca 2016 r. Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji, składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych u skarżącego poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu lotniczego miejsca wykonania ww. konsultacji kontrolnych.

10 Wskazał, że dokonując oceny zebranego materiału dowodowego w sprawie, w skład którego wchodzą dodatkowo stanowiska specjalistów, w tym prof. dr. hab. n. med. A. J., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr. hab. n. med. P. M., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, czyniące zadość wytycznym zawartym w wyroku WSA w Warszawie z dnia 6 października 2015 r. jak i opinie zebrane we wcześniejszych etapach sprawy uznał, że brak jest podstaw do skierowania skarżącego na wykonanie wnioskowanych badań diagnostycznych do ośrodka w Monachium. Jego zdaniem zasadność skierowania Pacjenta na przeprowadzenie - poza granicami kraju - zabiegu zasadniczego, tj. usunięcia guza okolicy panewki stawu biodrowego i wszczepienia protezy poresekcyjnej stawu biodrowego prawego została potwierdzona opiniami lekarzy uczestniczących przy procedowaniu wniosku z 2008 r., o tyle brak zasadności skierowania na badania diagnostyczno-kontrolne jest jednoznacznie i konsekwentnie oceniana negatywnie przez uczestniczących w prowadzonych postępowaniach wyjaśniających konsultantów krajowych z dziedzin właściwych dla wnioskowanego zabiegu: chirurgii onkologicznej oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu. W trakcie prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego w sprawie konsultanci krajowi ze wskazanych powyżej dziedzin potwierdzili możliwość przeprowadzenia wnioskowanych badań w krajowych ośrodkach opieki medycznej. Organ nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, w kwestii braku możliwości wykonania wnioskowanych badań kontrolnych na terenie kraju oraz związanej z tym konieczności skierowania Wnioskodawcy na przeprowadzenie konsultacji kontrolnych do ośrodka niemieckiego.

11 Odnosząc się do przedmiotu wniosku dotyczącego pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia oraz treści art. 25 ust. 3 pkt 1 stawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581, ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach), wskazał, iż w przypadku potwierdzenia możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, konieczność skierowania na realizację przedmiotowego świadczenia w ośrodku zagranicznym przestaje być uzasadniona.

12 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę skarżącego, nie dopatrując się w działaniach organu rozstrzygającego nieprawidłowości, zarówno w zakresie ustalenia stanu faktycznego sprawy, jak i zastosowanych do jego oceny przepisów prawa.

13 Sąd I instancji wskazał, że rozpoznając po raz trzeci wniosek organ zasadnie skupił się na wytycznych Sądu, a w szczególności konieczności wyjaśnienia, czy wnioskowane na rzecz skarżącego świadczenia mogłyby być wykonane w kraju, jakie znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowia Pacjenta może mieć przeprowadzenie wnioskowanych badań kontrolnych w kraju, a nie w ośrodku zagranicznym, w którym wykonano zabieg główny, oraz czy przeprowadzenie badań w kraju spełni główny cel takich badań, tzn. będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowia chorego. W tym celu organ zwrócił się w powyższym zakresie o opinie medyczne do prof. dr hab. n. med. A. J. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr hab. n. med. P. M. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, uzupełniając w ten sposób już zgromadzony materiał dowodowy. Obydwaj konsultanci krajowi zajęli stanowisko, zgodnie z którym istnieje możliwość wykonania badań kontrolnych w Polsce, zaś polskie ośrodki medyczne posiadają wystarczającą kadrę i wyposażenie techniczne i laboratoryjne do przeprowadzenia kontroli pooperacyjnych u chorego (prof. P. M.) oraz że metoda diagnostyki dostępna w wymienionych ośrodkach referencyjnych w Polsce oraz doświadczenie lekarzy w nich pracujących, pozwalają na przeprowadzenie prawidłowej obserwacji z użyciem właściwych technik o wysokiej czułości diagnostycznej (prof. A. J.). Sąd I instancji zwrócił uwagę, że celem badań diagnostycznych u chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej jest wykrycie nawrotu choroby, czy to w postaci wznowy miejscowej, czy przerzutów odległych w jak najwcześniejszym okresie jego wystąpienia, co może mieć znaczenie w odpowiednim podjęciu leczenia.

14 Sąd I instancji podkreślił, że wniosek skarżącego nie obejmuje swoim przedmiotem ani "leczenia", ani "badań diagnostycznych", określonych w art. 26 ustawy o świadczeniach, tylko badania profilaktyczne, które nie służą poprawie zdrowia ani ratowaniu życia, co podkreślili w swoich opiniach ww. konsultanci.

15 Sąd I instancji nie podzielił również stanowiska skarżącego, zgodnie z którym skoro przeprowadzenie zabiegu resekcji guza nie było możliwe w Polsce, to - niejako automatycznie - przeprowadzenie pooperacyjnych badań kontrolnych po ww. zabiegu może zostać zrealizowane wyłącznie w ośrodku zagranicznym, w którym przeprowadzono zabieg resekcji guza. Sąd zwrócił uwagę na fakt, iż jednostka chorobowa już raz została zdiagnozowana w polskich ośrodkach medycznych i na tej podstawie skarżący uzyskał zgodę na leczenie za granicą. Możliwości wykonania zabiegu głównego oraz możliwości bieżącego monitorowania stanu zdrowia pacjenta po jego przeprowadzeniu w wyniku rutynowo wykonywanych na terenie kraju badań obrazowych nie może być kwestionowana.

16 Sąd wskazał na opinię konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej, który stwierdził, że metoda diagnostyki dostępna w ośrodkach referencyjnych w Polsce (Warszawa, Lublin) oraz doświadczenie lekarzy w nich pracujących, pozwalają na przeprowadzenie prawidłowej obserwacji z użyciem właściwych technik o wysokiej czułości diagnostycznej. Jednocześnie, oprócz zapewnienia możliwości zastosowania odpowiedniej diagnostyki, ww. specjalista wyjaśnił, iż badania diagnostyczne, same w sobie, nie służą cyt. "poprawie zdrowia chorego".

17 Zdaniem Sądu I instancji, organ prawidłowo uznał, że stanowiska konsultantów krajowych pozwoliły na potwierdzenie możliwości wykonania wnioskowanych badań na terenie Polski oraz spełnienie ich głównego celu, tj. właściwego monitorowania stanu zdrowia chorego, przyczyniając się - ewentualnie - do poprawy stanu zdrowia.

18 Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł skarżący, domagając się uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i przekazania sprawy temu Sądowi do ponownego rozpoznania, a także o zasądzenia kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego, według norm przepisanych. Jednocześnie zrzekł się rozprawy.

19 Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie:

20 1. przepisu prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (dalej: ustawa o świadczeniach) poprzez jego błędną wykładnię i bezpodstawne przyjęcie, że świadczenie, będące przedmiotem wniosku skarżącego nie stanowiło elementu procesu leczniczego/leczenia;

21 2. przepisu postępowania, tj. art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnym (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm., dalej: p.p.s.a.), którego naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy, poprzez:

22 • uznanie Decyzji Prezesa NFZ za zgodną z prawem mimo braku dostosowania do oceny prawnej i wskazań zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 4 listopada 2015 r., sygnatura akt VI SA/Wa 98/15 (dalej: wyrok WSA z 2015r.);

23 • niezgodne z opinią i wskazaniami wyrażonymi przez WSA w Warszawie w ww. wyroku z 2015 r., nieuznanie świadczeń, będących przedmiotem wniosku skarżącego, za element procesu leczniczego/leczenia.

24 3. przepisów postępowania, tj: art. 77 § 1 k.p.a. w związku z art. 107 § 3 k.p.a., a tym samym naruszenie zasady prawdy obiektywnej wyrażonej w art. 7 k.p.a., które to naruszenia miały istotny wpływ na wynik postępowania, poprzez niedokonanie wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego, nieustosunkowanie się w treścią uzasadnienia do całości materiału dowodowego w sprawie, tj. nierozpatrzenie i nieustosunkowanie się do dowodu z opinii prof. dr hab. n. med. J. D. oraz zdawkowe ustosunkowanie się do dowodu z opinii prof. dr hab. n. med. K. K.;

25 4. przepisu postępowania, tj. art. 80 k.p.a., które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik postępowania, poprzez dokonanie oceny dowodów w sposób dowolny, bez wskazania kryteriów uznania, według których organ uznawał dowody za wiarygodne, a tym samym naruszenie zasady przekonywania wyrażonej w art. 11 k.p.a.;

26 5. przepisu postępowania, tj. art. 8 k.p.a. - zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa, które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik postępowania, i nie wzięcie pod uwagę braku zgodnego z prawem ukształtowania sytuacji prawnej skarżącego przez Prezesa NFZ przez wiele lat.

27 Argumentację na poparcie zarzutów skarżący przedstawił w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.

28 W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ wniósł o jej oddalenie i zasądzenie od skarżącego na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

29 Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

30 Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie.

31 Na wstępie należy przypomnieć, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, to jest sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu, a które w tej sprawie nie występują. Oznacza to, że Sąd jest związany podstawami określonymi przez ustawodawcę w art. 174 p.p.s.a. i wnioskami skargi zawartymi w art. 176 p.p.s.a.

32 W rozpoznawanej sprawie skarga kasacyjna – wobec nie dostrzeżenia przesłanek skutkujących nieważnością postępowania przed Sądem I instancji – podlega rozpoznaniu w granicach sformułowanych zarzutów, opartych na podstawie prawnej określonej w art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a.

33 W sytuacji, gdy zarzuty skargi kasacyjnej oparto na obu podstawach kasacyjnych z art. 174 p.p.s.a. to zasadniczo w takiej sytuacji w pierwszej kolejności sąd kasacyjny powinien rozważyć zarzuty o charakterze procesowym, ponieważ dopiero po przesądzeniu, że stan faktyczny spawy przyjęty przez Sąd I instancji w zaskarżonym wyroku jest prawidłowy, albo że nie został skutecznie podważony, można przejść do skontrolowania procesu subsumpcji danego stany faktycznego pod zastosowany w sprawie przepis prawa materialnego (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 19 lutego 2008 r., sygn. akt II FSK 1787/06). Jednakże z analizy treści podniesionych przez skarżącego zarzutów procesowych można wyprowadzić wniosek, że mają one charakter wtórny w stosunku do zarzucanych naruszeń w zakresie prawa materialnego. Zasadniczym bowiem zarzutem skarżącego wobec rozstrzygnięcia Sądu I instancji jest bezpodstawne przyjęcie przez ten Sąd, że świadczenie, będące przedmiotem wniosku skarżącego nie stanowiło elementu procesu leczniczego (leczenia), w rozumieniu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

34 Na wstępie należy przypomnieć, że przedmiotem wniosku skarżącego z dnia 18 września 2008 r. było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Natomiast sprawa, której dotyczy skarga była przedmiotem dwukrotnej kontroli WSA w Warszawie, którego rozstrzygnięcie w zakresie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania były – w świetle art. 153 p.p.s.a. – wiążące dla organu. Na tej podstawie obowiązkiem organu rozpoznającego wniosek po raz trzeci było wyjaśnienie, czy wnioskowane przez skarżącego świadczenie mogłoby być wykonane w kraju, jakie znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowia skarżącego może mieć przeprowadzenie wnioskowanych badań kontrolnych w kraju, a nie w ośrodku zagranicznym, w którym wykonano zabieg główny, oraz czy przeprowadzenie badań w kraju spełni główny cel takich badań, tzn. czy będzie służyło, w szerokim tego słowa znaczeniu, poprawie zdrowia chorego.

35 W związku z powyższym organ zwrócił się do w tym zakresie o opinie medyczne do konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, uzupełniając w ten sposób zgromadzony w sprawie materiał dowodowy.

36 Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach, prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Przechodząc do oceny zarzutu naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach podkreślić należy, że na gruncie tej regulacji chodzi o możliwość "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni wskazanego przepisu, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy.

37 Tymczasem w rozpoznawanej sprawie, na co zwrócił uwagę organ w zaskarżonej decyzji, omawiany wniosek obejmuje możliwość przeprowadzenia konsultacji medycznych celem monitorowania stanu zdrowia po przebytym, skomplikowanym leczeniu operacyjnym, nie dotyczy natomiast konieczności podjęcia leczenia w ośrodku zagranicznym, w sytuacji, gdyby taka konieczność – w wyniku przeprowadzonych konsultacji kontrolnych – została potwierdzona. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, należy uznać za słuszne stanowisko, że wniosek skarżącego nie obejmuje swoim przedmiotem ani leczenia, ani badań diagnostycznych a jedynie stałe monitorowanie stanu zdrowia. Należałoby więc zaliczyć te badania do badań profilaktycznych (kontrolnych), które nie służą poprawie zdrowia ani ratowaniu życia. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego monitorowanie stanu zdrowia osoby zdrowej (po przebytej chorobie i odbytym leczeniu za granicą) nie realizuje celu, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, gdyż nie zmierza do ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Należało więc przyjąć, że udzielenie świadczenia leczniczego, zmierzającego w innym celu niż ratowanie życia lub poprawy stanu zdrowia nie mieści się w dyspozycji wskazanego wyżej przepisu. Przedmiotem wniosku powinno być leczenie już zdiagnozowanej (ale nie uleczonej) choroby, lub też zdiagnozowanie symptomów choroby nieznanej. W tym też aspekcie zasadnie należało uznać, że powtórnie przeprowadzone (zgodnie z wytycznymi WSA) postępowanie administracyjne miało na celu ustalenie, czy wnioskodawca może poddać się badaniom w kraju z takim skutkiem, jakie przyniosłoby przeprowadzenie okresowych badań profilaktycznych we wnioskowanych ośrodku za granicą (tj. z uwzględnieniem wpływu na stan zdrowia). Wytyczne Sądu I instancji zostały w pełni zrealizowane, a konsultanci krajowi potwierdzili możliwość przeprowadzenia takich okresowych badań w kraju, podkreślając jednocześnie, że badania te nie mają na celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia skarżącego. Z opinii konsultantów krajowych wynika, że wnioskowane badania kontrolne, których przeprowadzenie będzie służyło szeroko rozumianej poprawie zdrowia skarżącego, mogą być przeprowadzenie na terenie wyspecjalizowanych krajowych zakładów opieki zdrowotnej. Ponadto słusznie zwrócono uwagę, że wprawdzie przeprowadzenie samego zabiegu resekcji guza nie było możliwe w Polsce, nie wyłącza to automatycznie możliwości przeprowadzenia pooperacyjnych badań kontrolnych po tym zabiegu w ośrodkach krajowych, skoro już raz ta jednostka chorobowa została w polskim ośrodku medycznym zdiagnozowana.

38 Reasumując, skoro podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty prawa procesowego, jak również prawa materialnego należało uznać za nieuzasadnione, a zaskarżony wyrok odpowiada prawu, to skarga kasacyjna podlegała oddaleniu. W związku z powyższym, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a.